Analyse van medische hulpverlening in fictieseries. Inhoudsanalyse van 'Spoed' en empirisch onderzoek. (Kelly Damiaans)

 

home lijst scripties inhoud vorige volgende  

 

Hoofdstuk 2: CPR

 

In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de techniek die in de inhoudsanalyse centraal staat, namelijk CPR of reanimatie. Alle aspecten die we in dit hoofdstuk bespreken, zullen ook aan bod komen in de inhoudsanalyse en het experimentele onderzoek. Op de eerste plaats wordt uitgelegd wat CPR precies is en hoe men dit op een correcte manier moet toepassen. Vervolgens gaan we na wat de overlevingskansen zijn van iemand die CPR ondergaat en van welke factoren dit afhankelijk is. Daarnaast vragen we ons af in welke mate mensen deze technieken reeds beheersen en of de percepties van mensen wat betreft reanimatie verandert als zij de werkelijke overlevingskansen weten. Tenslotte worden ook nog enkele aspecten over reanimatie besproken die de laatste jaren steeds belangrijker worden en waarover de meningen erg verdeeld zijn, dit zijn namelijk respectievelijk het feit of familieleden bij een reanimatie aanwezig mogen zijn en de kwestie van de ĎDNR ordersí. ĎDNR ordersí houden in dat een patiŽnt op voorhand mag zeggen dat hij niet gereanimeerd wil worden.

 

 

2.1 Wat is CPR?

 

Je speelt wekelijks je partijtje voetbal met je vrienden. Plotseling valt ťťn van je vrienden tegen de grond. Je roept zijn naam, maar hij reageert niet. Zijn gezicht wordt bleek en koud en je ziet zijn borstkas niet op en neer gaan. Je gaat op zoek naar zijn hartslag, maar ook die vind je niet. Snel grijp je je gsm en belt de honderd.

 

Elk jaar vindt dit scenario talrijke keren plaats; in Amerika gebeurt dit zelfs zoín 600 keer per dag. Zonder snelle medische interventie is de kans op overleven bijzonder klein. Een plots hartaanval is de meest voorkomende doodsoorzaak bij volwassenen, zowel bij mannen als vrouwen (Meeker-OíConnell, z.d.). De moderne geneeskunde heeft echter heel wat middelen uitgevonden om personen met een hartaanval te helpen. Vele van deze procedures vereisen medische training en complexe apparatuur, maar ťťn, CPR of reanimatie, kan door iedereen, die een beetje training heeft gehad, worden toegepast (Meeker-OíConnell, z.d.).

Eeuwen geleden al droomden mensen ervan de doden terug te laten leven. Het is echter slechts in de tweede helft van de 20ste eeuw dat een wetenschappelijke basis ontstond om deze fantasie realiteit te laten worden (Roberts, Hirschman & Scheltema, 2000). Aanvankelijk werden allerlei Ďprimitieveí methodes bedacht, die men kan aanzien als een prikkeling van de reflexen van het slachtoffer. Vanaf 1952 start de moderne periode met de rechtstreekse beademing door middel van de mond-op-mond methode. Hier wordt vanaf 1960 de hartmassage aan toegevoegd (Vervaecke, 1997, p.16).

Van 1966 tot 1992 werden er vier CPR conferenties gehouden waarvan de resultaten gepubliceerd werden in de Journal of American Medical Association (JAMA). De algemene normen wat betreft de toepassing van CPR werden er vastgelegd. Op de conferentie van 1974 waren alle geneesheren het unaniem eens dat het brede publiek de techniek van CPR moet leren. De bevolking moet door training noodsituaties kunnen herkennen en snel starten met reanimatie, in afwachting van meer geschoold personeel (Vervaecke, 1997, p.31). Meerdere studies, onder andere deze van Berden e.a. (1994), komen tot de conclusie dat conventionele reanimatie, uitgevoerd door leken of hulpdiensten, gedurende korte tijd het slachtoffer in leven kan houden en de verdere overlevingskansen vergroot, als deze eerste hulp wordt gevolgd door meer gespecialiseerde hulp. Eisenberg (in Baert, 1989, p 40) kan uit een aantal studies afleiden dat vroegtijdige reanimatie slechts binnen een nauwe periode echt efficiŽnt is. De reanimatie moet gestart worden binnen de vier minuten na het bezwijken van het slachtoffer en moet binnen de 10 ŗ 12 minuten gevolgd worden door meer gespecialiseerde hulp om de grootste overlevingskansen te garanderen. 

Op de dag van vandaag is het zo dat wanneer mensen getuige zijn van bijvoorbeeld een hartaanval dit zelden een finale gebeurtenis is, maar eerder een roep tot actie. Tenzij een patiŽnt in geschriften heeft vastgelegd niet gereanimeerd te willen worden, is het waarschijnlijk dat een omstaander, verpleegster of dokter een poging tot reanimatie zal ondernemen (Roberts e.a., 2000, p.465). Er kunnen vele oorzaken aangeduid worden die tot gevolg hebben dat het hart en de longen stoppen met werken en dus reanimatie moet worden toegepast. Beroerte, hartaanval, overdosis drugs, verdrinking, massaal bloedverlies, elektrische shocks,Ö zijn een aantal van deze mogelijke oorzaken. Een hartstilstand is een uiterst gevaarlijke situatie. Wanneer de hersenen vier tot zes minuten geen zuurstof krijgen, beginnen de hersencellen snel af te sterven en iedere minuut verergert de situatie. De meeste mensen kunnen niet lang overleven in zulke toestand (Meeker-OíConnell, z.d.).

CPR heeft als doel de toevoer van zuurstof naar de hersenen te verzekeren en te herstellen. CPR is een eerste-hulptechniek, dit wil zeggen dat CPR helpt om de slachtoffers in leven te houden en de schade te beperken totdat meer geschoold medisch

personeel aanwezig is (Meeker-OíConnell, z.d.). Bij het verlenen van elementaire hulp, wat ook basic life support wordt genoemd, geldt als eerste principe het in een bepaalde volgorde uitvoeren van de volgende handelingen (Vervaecke, 1997, p.81):

- een correcte diagnose stellen

- de hulpdiensten oproepen

- de luchtwegen vrijmaken en vrijhouden

- de ademhaling herstellen door kunstmatige beademing

- de circulatie herstellen door uitwendige hartmassage

In het vervolg worden elk van deze stappen besproken omdat deze ook in de inhoudsanalyse en het experiment stap voor stap worden nagegaan.

 

 

2.2 CPR in de praktijk

 

Succesvolle behandeling van reanimatiepatiŽnten begint met een goede voorlichting over het herkennen van levensbedreigende cardiale en/of respiratoire problemen. Wanneer men geconfronteerd wordt met slachtoffers van een ongeval, bekijkt de redder in de eerste plaats vluchtig de algemene toestand: is het slachtoffer nog bij bewustzijn? zijn er bloedingen of breuken? Ö Wanneer de redder dichterbij het slachtoffer komt, kan hij een nabije diagnose stellen. Ten eerste controleert men of het slachtoffer bij bewustzijn is door de persoon toe te spreken, te knijpen in de armen of de oorlel. Als het slachtoffer niet reageert op deze prikkels mag de redder besluiten dat hij/zij bewusteloos is (Vervaecke, 1997, p.83). Vervolgens gaat men over naar de diagnose van de ademhaling, die in twee stappen gebeurt. Men start met het openen van de luchtwegen, omdat dit vaak voldoende kan zijn om het slachtoffer  tot bewustzijn te brengen. Men doet dit door eerst de nek te overstrekken door met de linkerhand op het voorhoofd te duwen en vervolgens met de rechterhand de kin te heffen (Tapley, Morris, Rowland, Lapook, & Weiss, z.d.) (zie figuur 1).

 

figuur 1: nekoverstrekking

 

Na het openen van de luchtwegen kijkt de redder naar op- en neergaande bewegingen van de borstkas, luistert hij naar ademgeluiden en voelt hij aan zijn oog de warme lucht die uit de mond van het slachtoffer komt. Indien geen van deze elementen aanwezig zijn, mag de redder besluiten dat het slachtoffer geen ademhaling meer heeft (Vervaecke, 1997, p. 84). Als laatste stap controleert men de aanwezigheid van circulatie, dit wil zeggen een voelbare hartslag. De halsslagader voelen, is het meest aangewezen om de hartslag op te zoeken (zie figuur2).

 

Figuur 2: Voelen van hartslag

 

Wanneer de redder met zekerheid weet wat er met het slachtoffer aan de hand is, moet hij zo snel mogelijk de hulpdiensten laten verwittigen. Hiervoor schakelt hij omstanders in, aan wie hij vastberaden instructies geeft (Vervaecke, 1997, p.86).

Pas dan kan men beginnen met de reanimatie. Alvorens de beademing uit te voeren, moet de vrije doorgang van de lucht doorheen de neus en de mond worden verzekerd. Men maakt hiervoor knellende kleding los en verwijdert alle aanwezige vreemde voorwerpen uit de mond. Vervolgens voert de redder de nekoverstrekking en de kinlift uit, knijpt hij de neusopeningen dicht, en blaast de lucht uit zijn longen in die van het slachtoffer. Deze beademing is een uiterst doeltreffende kunstmatige ademhaling (Vervaecke, 1997, p.87).

 

Figuur 3: mond-op-mond beademing

 

Bij een volwassen persoon wordt ongeveer ťťn beademing om de vijf seconden uitgevoerd. De hoeveelheid lucht die wordt ingeblazen, moet altijd aangepast worden aan de grootte van het slachtoffer. Het inblazen van teveel lucht kan verschillende negatieve gevolgen hebben, zoals bijvoorbeeld beschadiging van de longblaasjes.

Tenslotte wordt de uitwendige hartmassage uitgevoerd. Een belangrijke stap, die zoals we later zullen zien vaak overgeslagen wordt bij reanimatie in medische series op televisie (cfr. infra), is een juiste plaatsbepaling. Dit wil zeggen dat de redder zijn wijs- en middelvinger brengt naar het punt waar de ribben tegen het borstbeen komen (figuur 4a en 4b). Naast deze twee vingers, wordt dan de linkerhand geplaatst, die dus rust op het borstbeendrukpunt (figuur 4c). Vervolgens wordt de andere handpalm bovenop de eerste geplaatst. De vingers worden geheven en de ellebogen worden gestrekt. De armen moeten loodrecht op het borstbeen staan om een effectieve hartmassage uit te voeren (Tapley e.a., z.d.).

 

Figuur 4a

Figuur 4b

Figuur 4c

 

Na een goede plaatsbepaling kan men beginnen met de hartmassage. De redder duwt het borstbeen 3.8 tot 5 cm naar beneden met een frequentie van 80 tot 100 maal per minuut bij volwassenen. Vervaecke (1997, p. 94) benadrukt dat schuin drukken ribbreuken veroorzaakt en dus steeds foutief is.

 

Figuur 5a

Figuur 5b

 

Wanneer er slechts ťťn redder aanwezig is, moet hij het slachtoffer tweemaal beademen, gevolgd door 15 hartmassages. Indien er twee redders zijn, bestaat er een verhouding van ťťn beademing gevolgd door vijf compressies. De beademing moet precies tussen twee compressies in gebeuren. Bij een reanimatie met twee redders, is het gemakkelijker beademing toe te passen met hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld een blaasballon (Vervaecke, 1997, p. 98).

Als de hulpdiensten ter plaatse komen, gaat men over op de Ďadvanced life supportí en worden er nog andere technieken gebruikt zoals bijvoorbeeld de intubatie en defibrillatie, waar ook in de serie ĎSpoedí zeer veel gebruik van gemaakt wordt (cf. infra). Bij de technische beheersing en regulering van de ventilatie is in veruit de meerderheid van de gevallen een endotracheaal ingebrachte tube van cruciaal belang voor een adequate behandeling. In de spoedafdeling zal in de meeste gevallen sprake zijn van een orale intubatie door middel van een laryngoscoop (Endotracheale intubatie, 03.04.03). Intubatie heeft hetzelfde effect als de blaasballon, met dit verschil dat bij intubatie voor een verzekerde luchtweg wordt gezorgd (Sabbe, 2002).  Grofweg kan men de patiŽnten waarvoor intubatie en beademing geÔndiceerd zijn, verdelen in twee categorieŽn:

1. de diep bewusteloze patiŽnt die geÔntubeerd en beademd moet worden

2. de nog wakkere patiŽnt

Voor een wakkere patiŽnt is intubatie een fysiek en psychisch belastende medische ingreep.

 

Wanneer de reanimatie niet correct wordt toegepast, kunnen er bepaalde complicaties optreden. Bij hartmassage worden vaak fouten gemaakt. Mogelijke fouten bij reanimatie zijn bijvoorbeeld overventilatie, te diepe of verkeerd geplaatste compressies, te traag of te snel masseren, enz.  Zoals we later zullen zien, komen dergelijke fouten veelvuldig voor in de televisieserie ĎSpoedí. Enkele voorbeelden van complicaties die uit fouten bij reanimatie kunnen voortvloeien zijn: een opzwelling van de maag, braken, ribbreuken, scheuring van organen, enz. (Baert, 1989, p. 42).

Een andere belangrijke factor die een invloed heeft op de overlevingskansen is de plaats van het ongeval. Wanneer men bijvoorbeeld op het werk door een hartstilstand wordt getroffen, heeft men 18% kans op overleving tegen slechts 7% kans op overleven wanneer een ongeval thuis gebeurt. Op het werk is de kans op onmiddellijke hulp veel groter. Er wordt dan ook voor gepleit om reanimatietrainingen niet alleen toe te spitsen op jongeren, maar ook op ouderen, die niet alleen kwetsbaarder zijn, maar ook minder in contact komen met jongere mensen, die mogelijkerwijze bekwaam zijn om hulp te bieden (Baert, 1989, p. 43).

Schotland en Heilond (in Baert, 1989, p. 54) gingen de graad van hulpvaardigheid na wanneer de hulpverlener alleen is of omringd door omstanders, een andere factor die een invloed kan uitoefenen op de overlevingskansen. Uit de resultaten van hun studie blijkt dat personen gemakkelijker zullen helpen als er meerdere personen aanwezig zijn rond het slachtoffer. Wanneer er niemand in de buurt is van het slachtoffer, komt het zelfs vaak voor dat potentiŽle hulpverleners het slachtoffer gewoon laten liggen en weglopen.

 

Omdat in fictieseries dikwijls de techniek van defibrillatie wordt toegepast, wordt deze ook toegelicht. De hartfibrillatie is de meest voorkomende oorzaak van plotse dood, namelijk in 57 tot 91% van de gevallen (Vervaecke, 1997, p. 141). Meeker-OíConnell (z.d.) stelt dat bij twee derde van de personen die een hartstilstand krijgen ook hartfibrillatie optreedt. Bij een hartfibrillatie is het aangewezen zo snel mogelijk te defibrilleren. Gundry, Comess, DeRook, Jorgenson & Bardy (1999, p. 1703) suggereren zelfs dat defibrillatie belangrijker is om te overleven dan het toepassen van CPR. Dit is ook de reden waarom de American Heart Association haar richtlijnen herschreven heeft om het gebruik van defibrillatie te ondersteunen. Het kan vaak lang duren vooraleer medisch personeel op publieke plaatsen aanwezig is. Als er defibrillatie wordt toegepast in de eerste cruciale minuten na de hartstilstand, kunnen de levenskansen stijgen tot 80 en zelfs 100%. De ontwikkeling van externe defibrillatie begin jaren í80 maakt het mogelijk dat deze techniek ook door leken kan worden toegepast. Verdere technologische ontwikkelingen in de jaren í90 hebben het materiaal ook draagbaar gemaakt en gemakkelijker om te gebruiken (Gundry e.a., 1999, p. 1703).

Bij defibrillatie jaagt men een zeer sterke elektrische schok gedurende zeer korte tijd doorheen de borstkas van het slachtoffer. Vooraleer de schok toegediend wordt, moet men ervoor zorgen dat de elektroden juist gepositioneerd en goed aangedrukt zijn en dat ze pasta bevatten, zodat de stroom doorheen de borstkas gaat en niet het vel van het slachtoffer verschroeit (Vervaecke, 1997, p.142). Ook moet men ervoor zorgen dat niemand contact heeft met het slachtoffer. Er wordt momenteel gestart met een schok van 200 Joule en wanneer dat niet helpt, gaat men na een tijd over tot een schok van 300 Joule en soms zelfs hoger. In het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg geldt de richtlijn dat men start met een schok van 200 Joule, daarna nog eens een schok van 200 Joule en tenslotte 360 Joule. Dit is protocolair vastgelegd. In de inhoudsanalyse zullen we het aantal schoks en het aantal Joule bespreken die tijdens de reanimatie worden gebruikt.

Verder moeten we hier ook opmerken dat er, zoals eerder ook al kort aangehaald, een verschil bestaat tussen Ďbasic life supportí en Ďadvanced life supportí. ĎBasic life supportí zijn de allereerste en reeds eerder besproken technieken die men gebruikt wanneer iemand het slachtoffer wordt van een hartstilstand die door leken kunnen uitgevoerd worden, namelijk mond-op-mond beademing en hartmassage. ĎAdvanced life supportí wordt toegepast door medisch personeel, die dus gebruik maken van meer geavanceerde technieken zoals defibrillatie. De tijd die verstrijkt tussen de hartstilstand en zowel het starten met CPR als het toepassen van Ďadvanced life supportí, is een van de belangrijkste determinanten voor de overlevingskansen van de patiŽnt (Cobb & Hallstrom, 1982, p. 331).

In wat volgt zullen we meer aandacht besteden aan de verschillende aspecten van CPR in de realiteit. Er zullen een aantal onderzoeken besproken worden waarin men de kans op succes van CPR en de factoren waarvan dit succes afhankelijk is, bestudeert. Er zal ook aandacht besteed worden aan verschillende studies die hebben aangetoond dat wanneer mensen de reŽle slaagkansen van CPR weten, zij hun visie hieromtrent herzien. Verder komt ook de problematiek van Ďdo not resuscitate ordersí aan bod, dit wil zeggen dat mensen kunnen beslissen niet gereanimeerd te worden. Vervolgens zullen ook de hieruit voortvloeiende communicatieproblemen tussen artsen en patiŽnten besproken worden.

 

 

2.3 Overlevingskansen na reanimatie

 

Er zijn heel wat studies die het resultaat van reanimatie en de factoren die dit resultaat beÔnvloeden, onderzocht hebben. Het resultaat van CPR varieert in deze studies van 5 tot 32% kans op succes. Deze resultaten verschillen naargelang de karakteristieken van de patiŽnt en de plaats van de hartstilstand. Aangezien reeds zovele studies deze problematiek onderzochten, bespreken wij hier slechts enkele onderzoeken waarin de belangrijkste conclusies aan bod komen.

CPR is een standaardprocedure geworden in ziekenhuizen sinds zijn uitvinding ongeveer 40 jaar geleden. Ondanks de pogingen om deze procedure verder te optimaliseren en dus de slaagkansen te verhogen, zijn de overlevingskansen over de jaren heen niet spectaculair gestegen. Zoals eerder reeds vermeld, is elke patiŽnt in een ziekenhuis een potentiŽle kandidaat voor reanimatie. De reden hiervoor is het ontbreken van welbepaalde criteria om de uitkomst van CPR duidelijk te voorspellen.

In een studie van Valentin, Karnik, Donath, Winkler & Slany (1995) waarin 253 personen gereanimeerd worden, overleven 20% van deze patiŽnten de reanimatie en kunnen ze het ziekenhuis enige tijd later ook verlaten. Volgens deze studie heeft de leeftijd geen invloed op het uiteindelijke resultaat. De duur van de reanimatie is echter wel een belangrijke factor: hoe langer de reanimatie duurt, hoe minder kans men heeft om te overleven. Moss (1989, p. 350) kan uit zijn onderzoek besluiten dat een reanimatie die langer dan 30 minuten duurt weinig kans op slagen heeft, aangezien geen enkele patiŽnt dit overleefde. Deze conclusie komt in de meeste onderzoeken naar voren. De slaagkans in deze studie is redelijk hoog. De verklaring hiervoor is het feit dat dit onderzoek zich toespitst op reanimatie in het ziekenhuis waar medisch personeel zeer snel kan beginnen met de reanimatie en de overlevingskansen dus exponentieel stijgen (Valentin e.a., 1995, p.220).

In een onderzoek van Murphy, Murray, Robinson & Campion (1989) worden daarentegen veel slechtere resultaten gevonden. In deze studie worden aanvankelijk 22,3% van de patiŽnten succesvol gereanimeerd, maar slechts 3,8% van deze patiŽnten kunnen het ziekenhuis ook verlaten. Het slaagpercentage van reanimatie na een hartaanval in het ziekenhuis bedraagt in deze studie 6,5%, terwijl dit voor een hartaanval dat plaatsvindt buiten het ziekenhuis slechts 0,8% is. De overlevingskans na een hartaanval buiten het ziekenhuis is in deze studie bijzonder laag. De belangrijkste reden hiervoor is het feit dat in andere onderzoeken vaak jongere personen onderzocht worden. De gemiddelde leeftijd in deze studie is 79 jaar. Volgens de auteurs moet, in tegenstelling tot de studie van Valentin e.a., de leeftijd dus wel als doorslaggevende factor beschouwd worden: voor oudere mensen is CPR zelden effectief na een hartaanval buiten het ziekenhuis. Tenslotte gaat men nog na welke patiŽnten het meeste kans hebben om een reanimatie te overleven. De slaagkansen zijn het hoogste voor diegene die voor het krijgen van een hartaanval nog onafhankelijk kunnen functioneren en een goede geestelijke gezondheid hebben, diegene waar iemand getuige is van de hartaanval, diegene die binnen de vijf minuten hartmassage toegediend krijgen en diegene die snel terug bij bewustzijn komen (Murphy, 1989, p. 203).

In de bekende Bresus study (Tunstall-Pedoe, Bailey, Chamberlain, Marsden, Ward & Zideman, 1992) onderzoekt men het resultaat van 3765 reanimatiepogingen die plaatsvinden in 12 ziekenhuizen gedurende ťťn jaar. Aanvankelijk is het succespercentage ongeveer 30% bij mensen die ouder zijn dan 75 jaar, maar de kans op overleven een jaar later is minder dan 10%. Mensen die jonger zijn dan 65 jaar en een hartaanval krijgen, hebben een eerste overlevingskans van 57% en 31% op overleven na een jaar, veel meer dus dan het gemiddelde van deze studie. Ook in deze studie speelt leeftijd dus wel een belangrijke rol. Hetgeen in deze studie ook wordt nagegaan, en wat in de vragenlijst van onze inhoudsanalyse ook wordt opgenomen (cf. infra), is het gemiddeld aantal personen van het ziekenhuisteam die aanwezig zijn bij de reanimatie. In dit onderzoek bedraagt dit gemiddelde zes leden van het medisch personeel, maar bij ťťn derde van de reanimatiepogingen zijn er zelfs meer dan acht mensen aanwezig. Uit de analyse blijkt dat de beste resultaten echter behaald worden wanneer er tijdens de reanimatie slechts twee tot drie personen aanwezig zijn.  

Een laatste studie die we hier bespreken, verschilt van de overige studies aangezien Becker, Eisenberg & Meischke (1991) bestuderen hoeveel mensen er overleven na een hartaanval buiten het ziekenhuis in een stad met meer dan ťťn miljoen inwoners, namelijk Chicago. Slechts 2% van de patiŽnten overleven de reanimatie tot ontslag uit het ziekenhuis. De overlevingskans is aanzienlijk groter wanneer een omstaander getuige is van de hartstilstand, wanneer een omstaander begint met CPR en wanneer de patiŽnt pas een hartstilstand krijgt wanneer medisch personeel al gearriveerd is. Een belangrijk gegeven dat in deze studie wordt nagegaan, is het aantal gevallen waarin CPR wordt toegepast door een toeschouwer, aangezien dit niet zelden het verschil kan betekenen tussen leven en dood. Dit komt voor in 28% van de gevallen, wat vergelijkbaar is met de meeste andere studies. Ook dit aspect wordt nagegaan in onze inhoudsanalyse van de Vlaamse serie ĎSpoedí. In BelgiŽ ligt dit percentage echter veel lager. Volgens Sabbe (2002) wordt slechts in 4% van de gevallen met reanimatie gestart door een leek. Dit is bijzonder weinig, vooral gezien het feit dat als je ťťn derde van de bevolking traint in reanimatietechnieken en eerste hulp, ongeveer bij elke hartstilstand gestart zal worden met basic life support.

De slaagkansen in al deze studies verschillen dus sterk en dit is te wijten aan heel wat factoren. In de meeste studies is er een serieuze bias, omdat bepaalde groepen uitgesloten worden bij de analyse. Sabbe (2002) stelt dat men in de veel geciteerde studie in Seattle tot gigantische slaagpercentages komt omdat men er alle asystorie patiŽnten heeft uitgesloten. Een tweede reden is het feit dat de ziekenwagens in Seattle zo geplaatst zijn dat ze binnen de vijf minuten ter plaatse kunnen zijn. Bijgevolg is de tijd die verstrijkt tussen de hartstilstand en CPR of defibrillatie, een andere belangrijke factor, erg klein.

Wat de slaagkansen van CPR in BelgiŽ betreft, is dit vergelijkbaar met de buitenlandse studies. Volgens Sabbe (2002) is de slaagkans van reanimatie, als je alle gevallen meetelt, ongeveer 5%. Maar dan kan men zich afvragen of dit percentage een juiste weergave is, aangezien je dan alle patiŽnten in de berekeningen opneemt waar je reanimatie bij opstart. Dat kan bijvoorbeeld iemand zijn die al een uur geleden gestorven is. In de meeste studies laat men deze patiŽnten uit de berekeningen. Sabbe (2002) stelt tenslotte nog dat in het geval dat men te maken heeft met fibrillatie, de slaagkansen kunnen oplopen tot 20 ŗ 25%.

 

 

2.4 Kennis van reanimatie bij de bevolking

 

Uit diverse onderzoeken is duidelijk gebleken dat wanneer reanimatie wordt toegepast door burgers wanneer zij getuige zijn van een hartaanval, de overlevingskansen significant hoger liggen. Cobb & Hallstrom (1982, p.335) stellen bijvoorbeeld dat in een studie uitgevoerd in Seattle 43% van de patiŽnten waar omstanders CPR toepasten, overleefden, tegenover 21% van de patiŽnten die niet werden geholpen door getuigen.

Men doet tegenwoordig veel moeite om mensen op te leiden in reanimatietechnieken. Een aantal onderzoekers gingen na wat respondenten kunnen van reanimatie na een aantal lessen. Hiervoor wordt vaak het experimentele of quasi-experimentele onderzoek gebruikt; een aantal onderzoeken komt uitvoerig aan bod in hoofdstuk 4 aangezien zij aansluiten bij ons experimentele opzet. Ook hier bespreken we al enkele onderzoeken om na te gaan hoe snel mensen reanimatietechnieken leren en weer vergeten.

De meeste onderzoekers komen tot de vaststelling dat cursisten na een reanimatieles weten wat ze moeten doen, maar dat ze de precieze handelingen snel vergeten. Meerdere studies tonen een sterke daling aan van de vaardigheden bij de eerste bijscholingscursus. Tussen de eerste en tweede bijscholingscursus is er dan weer terug een sterke verbetering waarneembaar (Berden, Bierens, Willems, Hendrick, Pijls, & Knape, 1994, p.1004). In de studie van Berden e.a. onderzoekt men onder andere de kunde van de basistechnieken van CPR bij een groep mensen die tweemaal een cursus kregen in de laatste 20 tot 24 maanden. Slechts 33% van de personen slagen in de test en blijven onder de foutenmarge. Dit onderzoek bewijst dus dat een bijscholing om de 12 maanden eigenlijk nog te weinig is om de reanimatietechnieken zorgvuldig te onderhouden.

Ook uit een andere studie blijkt dat mensen de correcte technieken zeer snel vergeten. Weaver en zijn medewerkers (in Baert, 1989, p. 49) onderzoeken een groep mensen die zes maanden voor de testafname een reanimatiecursus van vier uren hebben gevolgd. Zij komen tot de vaststelling dat de meeste proefpersonen alles vergeten zijn. Slechts 11,7% kende nog alle basishandelingen maar niemand kon ze allemaal correct uitvoeren. Weaver en zijn collegaís pleiten dan ook voor een regelmatige bijscholing en voor een simplificatie van de cursussen.

In BelgiŽ overlijden jaarlijks duizenden mensen ten gevolge van een ademhalings- of hartstilstand. Sommigen zouden dit overleefd hebben indien onmiddellijk kunstmatige beademing en/of hartmassage op correcte wijze zou worden toegediend. Het hoge aantal overlijdens geeft aan dat slechts een kleine minderheid van de Belgische bevolking reanimatietechnieken zou kunnen toepassen. Baert (1989) startte daarom met een onderzoek om een inzicht te krijgen welke bevolkingscategorieŽn ooit een cursus volgden, wie reanimatietechnieken correct kan toepassen, enz.

In dit onderzoek  sprak men 267 mensen aan op het ĎVakantie- en Sportsaloní te Brussel en men vroeg hen of men actief zou helpen als een nauwe verwante op straat neervalt en levenloos blijft liggen. Hierop antwoordde 50% van de respondenten Ďjaí en 50% Ďneeí (Baert, 1989, p. 65). 50% van de personen weet dus niet wat zij zouden moeten doen en zouden inactief blijven bij een gebeurlijk ongeval. 96% van deze mensen zou wel hulp gaan halen. Uit de resultaten blijkt dus dat 50% van de respondenten effectief zouden reanimeren. Het overgrote deel van deze mensen heeft een reanimatietraining gevolgd bij het Rode Kruis, maar de meeste proefpersonen hebben na hun eerste opleiding nooit een bijscholing gehad. 67% van de ja-groep wou ook een demonstratie geven op een reanimatiepop. De gemiddelde score voor de hele observatie bedraagt 26 punten. Bij de geslaagden daarentegen situeren alle gemiddelde scores zich boven de 50%. In het algemeen kan men dus besluiten dat slechts 5% in de reaniamtiedemonstratie slaagde. In een werkelijke ongevalsituatie betekent dit dat slechts 5% van de demonstranten het slachtoffer een redelijke overlevingskans (van meer dan 50%) kan bieden. Hieruit blijkt volgens Baert (1989, p. 77) ontegensprekelijk de nood aan meer en betere opleidingscursussen.

Ook in het buitenland komt men tot dezelfde teleurstellende resultaten. In Seattle was het doel van de studie van Mandell en Cobb om het aantal mensen dat CPR training had gevolgd, vast te stellen en hierover geografische gegevens te verzamelen. Van een totaal van meer dan 1200 ondervraagde personen, gaf 39% te kennen dat ze al formele training hadden gekregen. Als men de mensen die werken in een ziekenhuis buiten beschouwing laat, heeft 3% van alle ondervraagde respondenten effectief al reanimatie toegepast. Wel valt het op dat individuen die training hebben gehad beduidend jonger zijn dan degene die geen training hebben gehad.

Ook al kennen veel mensen vandaag de dag CPR, kan nog altijd de vraag worden gesteld of dit geleerd wordt aan de juiste populatie. Als men enerzijds aanneemt dat mannen van middelbare leeftijd en oudere mannen diegene zijn die het meest lijden aan hartziekten en sterven aan een hartaanval, en anderzijds dat de meeste ongevallen thuis gebeuren, zou de doelgroep voor reanimatietrainingen oudere familieleden moeten zijn. Omdat 75% van de slachtoffers mannen zijn, zullen de eventuele redders dikwijls vrouwelijke echtgenotes zijn. CPR trainingen zouden zich dus moeten toespitsen op de meest waarschijnlijke redders en niet enkel op studenten en werkende volwassenen (Mandell & Cobb, 1985, p. 671). Zoals uit de studie van Cobb & Hallstrom (1982, p. 334) ook blijkt, worden reanimatiecursussen vooral gevolgd door jongere mensen: de gemiddelde leeftijd in hun onderzoek was 33 jaar, en ťťn derde van de respondenten was zelfs jonger dan 26 jaar.

 

 

2.5 Het effect van werkelijke overlevingskansen van CPR op de percepties van mensen

 

Empirisch onderzoek geeft aan dat de meerderheid van oudere patiŽnten reanimatie willen ondergaan wanneer zij slachtoffer worden van een hartaanval: sommige studies duiden percentages aan van 73 tot 90% (Murphy, Burrows, Santilli, Kemp, Tenner, Kreling & Teno, 1994, p. 545). Het is dus niet onwaarschijnlijk dat de meeste mensen een verkeerd beeld hebben van zowel de procedure als de slaagkansen van reanimatie. Daarom wordt in verschillende studies nagegaan wat het effect is van het geven van de juiste informatie over CPR op de wensen van de patiŽnten.

In een studie van Murphy e.a. (1994) stellen de onderzoekers vast dat 60% van de ondervraagde respondenten ongeveer weten wat reanimatie betekent en inhoudt. Nadat de patiŽnten een gedetailleerde beschrijving hebben gekregen van de werkelijke overlevingskansen na reanimatie, veranderen bijna de helft van de patiŽnten, die aanvankelijk hadden gekozen om CPR te ondergaan, van mening. Deze studie toont aan dat gegevens over de resultaten van reanimatie een grote invloed kunnen uitoefenen op de individuele wensen voor CPR. Murphy e.a. (1994, p. 548) merken hierbij op dat patiŽnten nood hebben aan meer informatie dan of zij na een reanimatiepoging gaan sterven of in leven blijven. Zij vragen zich immers ook af wat de kwaliteit van het leven zal zijn na een succesvolle reanimatie of welke soort dood zij tegemoet zouden kunnen gaan. De onderzoekers zijn dan ook van mening dat een beschrijving en uitleg door een dokter de meest effectieve en efficiŽnte manier is om hierover te communiceren.

Ook Schonwetter, Walker, Kramer en Robinson (1993) leggen zich toe op dezelfde onderzoeksvraag en komen tot dezelfde resultaten. De respondenten in deze studie overschatten hun kansen op overleven na CPR zowel voor als na het geven van informatie over de werkelijke slaagkansen. Ook al overschatten de respondenten hun overlevingskansen na CPR, zorgt de informatie over CPR er toch voor dat deze schattingen dalen tot meer realistische waarden. Ook de wensen om CPR te ondergaan, worden getemperd. Een mogelijke verklaring voor de overschatting is volgens Schonwetter e.a. (1993, p. 298) dat de meeste respondenten aangeven dat zij vooral van televisie leren over CPR. Televisie plaatst reanimatie eerder in een fictief dramatisch verhaal in plaats van in een waarheidsgetrouwe documentaire en geeft, zoals we in hoofdstuk 3 zullen zien, reanimatie daarom dikwijls als een succesvolle interventie weer.

In een ander onderzoek van Schonwetter, Teasdale, Taffet, Robinson & Luchi (1991) waarin hetzelfde bestudeerd wordt, komt men tot andere resultaten. Het verschil met de andere studies is het feit dat de deelnemers ouder zijn, namelijk allemaal ouder dan 74 jaar. De patiŽnten in deze studie krijgen ook uitleg over CPR in het algemeen en meer specifiek over de slaagkansen. Na de educatieve interventie is er een significante verhoging van de kennis van de patiŽnten over reanimatie. Maar ondanks dit gegeven, kan men geen verandering vaststellen in de beslissingen van de patiŽnten om reanimatie toe te passen. In tegenstelling tot de vorige studies heeft het geven van de werkelijke slaagkansen na reanimatie op deze oudere populatie geen effect op hun persoonlijke beslissingen. De reden voor dit verschil is nog onduidelijk.

 

 

2.6 DNR orders

 

Zoals eerder al aangehaald, is CPR vandaag de dag zo wijd verspreid dat elke patiŽnt die een hartaanval krijgt in of buiten het ziekenhuis een mogelijke kandidaat is om gereanimeerd te worden. Maar men aanvaardt wel dat reanimatie voor sommige personen, bijvoorbeeld voor terminaal zieke mensen, niet geschikt is. Bepaalde auteurs (in Williams, 1993, p. 139) vermelden een groot aantal patiŽnten waarbij reanimatiepogingen ongeschikt en niet gerechtvaardigd waren. In een rapport vermeldt Baskett (in Williams, 1993, p.139) dat wanneer mensen reanimatie ondergaan, in 25% van de gevallen het sterfproces enkel wordt verlengd. Deze ontwikkelingen hebben geleid tot het ontstaan van Ďdo not resuscitateí orders (DNR orders), dit wil zeggen dat mensen de beslissing kunnen nemen dat ze niet gereanimeerd willen worden. In wat volgt, zullen we de Engelse benaming DNR orders gebruiken.

Vele instellingen en professionele organen werken aan een DNR beleid. Zowel in ziekenhuizen in Groot-BrittanniŽ als in de Verenigde Staten, is het gebruik van DNR orders algemeen verspreid geraakt (Ebell, Becker, Barry & Hagen, 1998, p. 805). In Groot-BrittanniŽ hebben bijvoorbeeld 30% van de mensen die worden opgenomen in het ziekenhuis een DNR order. In de Verenigde Staten werden hevige discussies gevoerd over het uitsluiten van patiŽnten voor CPR. Bijna de helft van de Amerikaanse ziekenhuizen heeft nu een DNR beleid. In BelgiŽ is dit nog niet het geval; hier komen we later in deze paragraaf op terug.

Wie neemt de beslissing om te reanimeren? Deze vraag werd vroeger gemakkelijk beantwoord: de arts neemt de beslissing tussen leven en dood. Vandaag de dag vragen de patiŽnten echter steeds meer verantwoordelijkheid voor hun eigen verzorging (Bedell & Delbanco, 1984, p. 1089). Het model voor DNR orders dat in de VS wordt toegepast en in wetgeving is verankerd, laat dan ook patiŽnten of hun familieleden zelf meebeslissen en deze beslissing wordt niet zelden beÔnvloed door de eigen mening van de patiŽnt over de kwaliteit van zijn leven (Williams, 1993, p. 139). Volgens de wet wordt aangenomen dat elke patiŽnt, die geen toestemming heeft gegeven voor een DNR order, instemt met reanimatie. Als de patiŽnt handelingsbekwaam is, is toestemming van de patiŽnt noodzakelijk en dit in het bijzijn van twee getuigen alvorens een DNR order door een dokter kan worden opgesteld. Als de patiŽnt daarentegen niet handelingsbekwaam is en de dokters stellen schriftelijk vast dat de patiŽnt terminaal ziek is of in coma zal blijven, mag een plaatsvervanger toestemming geven voor een DNR order (Florin, 1993, p. 137).

Belangrijk is dat de beslissing om niet te reanimeren en dus het bewust weerhouden van een poging om een mensenleven te redden, zowel op ethische als op medische gronden, genomen moet worden. Het morele doel van een medische interventie wordt gedefinieerd aan de hand van drie principes (Florin, 1993, p.135). Volgens het eerste principe Ďgoed doen en geen kwaad doení mag reanimatie enkel gebruikt worden als het een reŽel voordeel voor de patiŽnt tot gevolg heeft. CPR is niet ongevaarlijk en wordt vaak beschreven als een gewelddadige, schadelijke, pijnlijke en onwaardige interventie. De procedure van CPR is traumatisch en toont weinig respect voor het menselijk lichaam. Wanneer het hart stopt, beginnen de laatste drie minuten alvorens men sterft en een poging om dit te stoppen kan het uiteindelijke sterven verlengen. Een arts moet daarom rekening houden met de medische situatie en de waarschijnlijke kans op herstel in plaats van zijn medische ambities (Gunasekera, Tiller, Clements & Bhattacharya, 1986, p. 367).  Het tweede principe is dit van respect voor de autonomie van de patiŽnt en dit impliceert geÔnformeerde toestemming voor alle beslissingen voor behandelingen, dus ook voor CPR. Hier zijn er twee uitzonderingen mogelijk, namelijk als CPR medisch nutteloos is of als de patiŽnt niet betrokken wil worden bij de beslissing. In het algemeen willen patiŽnten meer communicatie met hun dokters. Dokters bespreken dergelijke belangrijke DNR beslissingen vaak niet met hun patiŽnten. Toch blijkt uit onderzoek bij oudere patiŽnten dat de meerderheid graag de mogelijkheid zou krijgen om beslissingen over reanimatie met hun dokters te bespreken. Volgens het laatste principe, het principe van gerechtigheid, hebben alle patiŽnten het recht om gelijk behandeld te worden (Florin, 1993, p. 136).

De keuze om gebruik te maken van een DNR order hangt af van verschillende factoren: de huidige levenskwaliteit van de patiŽnt, de kans dat CPR succesvol zal zijn, de lange termijn prognose en de levenskwaliteit na een succesvolle reanimatie (Tomlinson & Brody, 1988, p. 43; Ebell e.a., 1998, p. 805).

Volgens Applebaum (in Smith e.a., 1992, p. 378) moeten de volgende belangrijke factoren in rekening worden gebracht:

- de medische en cognitieve toestand van de patiŽnt

- de risicoís en voordelen van de interventie

- de meningen van de patiŽnt, familie en dokter

Dit impliceert dat de patiŽnt en de familie altijd betrokken moeten worden bij de beslissing. Andere auteurs zijn daarentegen van mening dat als de reanimatiepoging waarschijnlijk onsuccesvol zal zijn, de beslissing enkel bij de dokters moet liggen.

Er is nog altijd geen eenduidige methode om een DNR beslissing vast te leggen. In de praktijk kan men drie verschillende gedragspatronen onderscheiden (Florin, 1993, p. 136):

- Een Ďopt-outí formule waarin alle patiŽnten geschikt worden geacht voor reanimatie tenzij een beslissing wordt genomen die het tegendeel beweert.

- Een Ďopt-iní formule waarin alle patiŽnten een DNR status hebben, tenzij zij aangeduid worden voor CPR.

- Elke patiŽnt heeft een specifieke beslissing over CPR genomen, ofwel voor CPR ofwel een DNR order.

Uit anekdotes blijkt, zoals eerder reeds aangehaald, dat de patiŽnten en de families vaak niet betrokken worden bij de beslissing van DNR orders. Er worden nu pogingen ondernomen om patiŽnten te reanimeren die weinig kans hebben op overleven (Hill, MacQuillan, Forsyth & Heath, 1994, p. 1677). Florin (1993, p. 136) stelt dat een patiŽnt werd gereanimeerd terwijl achteraf bleek dat hij erg dement was en kanker had. De laatste uren van de patiŽnt werden in dit geval onnodig verlengd. Dergelijke situaties zijn het resultaat van enerzijds de afwezigheid van systematische geschreven documenten over de CPR status van de patiŽnten opgesteld door dokters, en anderzijds de slechte communicatie tussen dokters, patiŽnten en verplegend personeel.

De houdingen en waarden die mensen hebben tegenover reanimatie en levensbehoud in het algemeen beÔnvloeden de wensen van de patiŽnten en de familieleden. Dit staat in contrast met de oordelen van de dokters en het verplegend personeel, die gebaseerd zijn op medische overwegingen en kennis over de waarschijnlijke kans op succes. Deze tegenstellingen illustreren de moeilijkheden om een consensus te bereiken tussen dokters, patiŽnten en familieleden (Liddle e.a., 1994, p. 229).

Ook Bedell e.a. (1986, p. 236) stellen in hun onderzoek vast dat de uiteindelijke doelstelling van het invoeren van DNR orders niet wordt bereikt aangezien patiŽnten niet mogen meebeslissen over de omstandigheden van hun dood. Zij onderzoeken wie in de DNR beslissingen worden betrokken en komen tot de conclusie dat de dokters bijna altijd (99%) betrokken zijn in de bespreking en beslissing van DNR orders. Hiertegenover staat het feit dat patiŽnten slechts in 22% van de voorvallen betrokken worden in de bespreking van hun eigen situatie wat betreft CPR. Familieleden fungeren dan weer wel dikwijls als plaatsvervanger om beslissingen te nemen voor hun dierbaren (Bedell e.a., 1986, p. 235). In de studie van Gunasekera e.a. (1986) kwam men tot de conclusie dat de meerderheid (57%) van de patiŽnten de ultieme beslissing om gereanimeerd te worden, zou overlaten aan de dokters. De overgrote meerderheid (80%) zou echter wel graag de mogelijkheid krijgen om hun meningen te laten horen en dergelijke beslissingen eerst te bespreken met de artsen. Dit lijkt het gevoel te verklaren dat de artsen zich in de beste positie bevinden om de meest objectieve beslissing te nemen. Dit betekent echter niet dat patiŽnten niet geraadpleegd willen worden, maar dat dokter en patiŽnt samen zouden moeten beslissen (Mead & Turnbull, 1995, p. 43).

Aangezien men uit diverse onderzoeken kan afleiden dat er weinig dokters zijn die nagaan of patiŽnten wel gereanimeerd willen worden, onderzoeken Hill e.a. (1994) de mening van de artsen zelf in verband met dit onderwerp. Slechts 3% van de dokters die de vragenlijst terugstuurden, vinden dat patiŽnten geconsulteerd zouden moeten worden over de beslissing om gereanimeerd te willen worden. In de praktijk bespreekt geen enkele dokter zijn beslissing over CPR met hun patiŽnten. Eťn derde van de dokters zouden zelfs mensen reanimeren die ongeneeslijk ziek zijn. Nochtans blijkt ook uit deze studie dat patiŽnten wel graag de mogelijkheid zouden krijgen om over CPR te praten met hun dokters. Artsen denken echter dat patiŽnten van streek zouden raken en angstiger worden wanneer men deze zaken zou bespreken. De wensen van de meeste mensen komen dus vaak niet overeen met de meningen van de dokters (Hill e.a., 1994, p. 1677). Een ander voorbeeld hiervan is de situatie waarin een patiŽnt of de familieleden reanimatie zouden willen, terwijl dokters dergelijke behandeling niet raadzaam achten. In zoín geval voelen de dokters zich dikwijls verplicht om reanimatie toe te passen ook al hebben zij een gegronde reden om te geloven dat een behandeling geen positief resultaat zal hebben (Blackhall, 1987, p. 1282). Het probleem is dat patiŽnten en familieleden te weinig geÔnformeerd zijn over het mogelijke resultaat van een reanimatie. Zij denken dat ze een keuze maken tussen een kans op overleven en dood, terwijl een kans op overleven eigenlijk onbestaande is. Volgens Blackhall (1987, p. 1284) moeten de artsen hun verantwoordelijkheid opnemen en in gevallen waar CPR niet zal helpen, moeten zij dit aan de patiŽnt en de familieleden meedelen en uitleggen waarom zij de beslissing nemen om de patiŽnt niet te reanimeren.

Het bespreken van de voorkeuren van de patiŽnt wat CPR betreft, gebeurt dikwijls in tijden van ziekte of crisis. Dit is echter geen geschikt moment voor zulke belangrijke discussies, omdat de patiŽnt misschien te ziek is om een geÔnformeerde beslissing te nemen. Een bespreking over reanimatie kan op dat moment raar lijken en de beslissing is dan vaak geen goede reflectie van de wensen van de patiŽnt. Discussies over reanimatie op een moment van ziekte zou ertoe kunnen leiden dat patiŽnten en hun familieleden ten onrechte gaan geloven dat er nog hoop is (Schonwetter, Teasdale, Taffet, Robinson, & Luchi, 1991, p. 372).

In BelgiŽ is het systeem van DNR orders nog niet verspreid. In het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg in Leuven hanteert men wel een DNR codering, maar het zijn de dokters die deze beslissingen nemen. Het systeem van de codering is gestart op de spoedgevallendienst en heeft zich vervolgens over het hele ziekenhuis verspreid. De dokters maken gebruik van drie DNR codes (Sabbe, 2002). Code 1 betekent dat de dokters alles doen voor de patiŽnt, maar dat als deze een hartstilstand krijgt ze hem/haar niet zullen reanimeren. Bij code 2, die eveneens code 1 omvat, bepaalt de arts welke therapie de patiŽnt nog wel en niet krijgt. Code 3 tenslotte sluit code 1 en 2 in en betekent dat de arts besluit welke therapie actief wordt gestopt. Als de patiŽnt handelingsbekwaam is, is de arts verplicht om zijn beslissing met de patiŽnt te bespreken. Als de patiŽnt echter in coma ligt, wordt van de dokter verwacht dat hij zich gedraagt als een goede huisvader en communiceert met de familie over de redenen van zijn besluit. Maar de uiteindelijke beslissing berust dus bij de arts (Sabbe, 2002). Ook Tomlinson & Brody (1988, p. 44) vermelden dat communicatie met de patiŽnt en de familie noodzakelijk is om een beslissing begrijpbaar te maken, die eigenlijk al door de arts is genomen op basis van medische deskundigheid. Deze bespreking moet de patiŽnt en de familie tot inzicht brengen van de medische realiteit en hen doen inzien dat een DNR order de beste oplossing biedt. Zulke communicatie is noodzakelijk omdat de beslissingen van dokters, patiŽnten en hun familieleden niet beÔnvloed worden door klinische factoren die dokters als vanzelfsprekend beschouwen (Liddle, Gilleard & Neil, 1993, p. 1055). Maar er is vaak ook nog een ander probleem dat bij de besprekingen tussen dokters en patiŽnten opduikt. Zoals we in de vorige paragraaf zagen, kan overleg met het medisch personeel over de kansen op overleven na reanimatie de beslissingen van de patiŽnt in sterke mate beÔnvloeden. Diegene die een realistisch beeld hebben van de slaagpercentages zullen wantrouwiger staan tegenover de procedure. Om dit te bespreken moeten dokters zelf een nauwkeurige en juiste kennis hebben van de overlevingskansen. In recente rapporten wordt echter gesteld dat zowel dokters als verpleegkundig personeel in de Verenigde Staten en Groot-BrittanniŽ een te optimistische voorstelling hebben van de overlevingskansen na reanimatiepogingen (Wagg, Kinirons & Stewart, 1995, p. 20). In het onderzoek van Wagg e.a. (1995) variŽren  de schattingen van dokters en verplegend personeel wat betreft de slaagpercentages van CPR erg. De schattingen liggen namelijk tussen de 0 en 85%. Het medisch personeel in de VS is significant optimistischer dan hun collegaís in Groot-BrittanniŽ. Persoonlijke ervaring heeft een duidelijk effect op de verwachtingen. De dokters die de meeste ervaring hebben met CPR geven gemiddeld meer realistische schattingen, ook al overschatten zij eveneens de kans op succes. Ook Ebell e.a. (1996) komen tot dezelfde bevindingen: zij concluderen uit hun onderzoek dat dokters redelijk correcte schattingen geven als het om overleven op korte termijn gaat, maar dat ze de kans op overleven tot ontslag uit het ziekenhuis zwaar overschatten. Zij schatten de kans op overleven op lange termijn op 26,5%, terwijl dit in werkelijkheid slechts ongeveer 3,8% bedraagt (Ebell, Bergus, Warbasse & Bloomer, 1996, p. 19). 

Ondanks het toenemend gebruik van DNR orders, zijn de slaagkansen van reanimatie de voorbije vijftien jaar relatief constant gebleven. Men zou kunnen verwachten dat het stijgend aantal toepassingen van DNR orders zou resulteren in een selectiever gebruik van CPR en daaruit volgend dus hogere overlevingskansen. Dit zou betekenen dat dokters vrij juist patiŽnten kunnen identificeren die meer geschikt zijn voor reanimatie. Dit blijkt echter niet het geval te zijn (Ebell e.a., 1998, p. 811).

 

 

2.7 De aanwezigheid van familieleden in de reanimatiekamer: voor of tegen?

 

Over het feit of familieleden aanwezig mogen zijn bij een reanimatiepoging, is de laatste jaren heel wat discussie geweest en de meningen hierover zijn, zoals we in het vervolg zullen zien, erg verdeeld.

In de meeste spoedafdelingen van ziekenhuizen worden familieleden niet toegelaten wanneer een patiŽnt wordt gereanimeerd. Toch is er zowel in de pers als in medische rapporten het bewijs gevonden dat partners en familieleden graag aanwezig zouden willen zijn bij de reanimatie van hun dierbare als zij de mogelijkheid zouden hebben gekregen (Mitchell & Lynch, 1997, p. 366).

Mitchell en Lynch (1997, p. 366) onderzoeken de mening van dokters en verplegend personeel wat dit onderwerp betreft. De resultaten van deze studie geven aan dat de meerderheid van de respondenten, namelijk 63%, verklaart dat ze niet voor de aanwezigheid van familieleden in de reanimatiekamer zijn. De dokters en verpleegsters die meer ervaring en meer vertrouwen hebben, en de reanimatietechnieken beter beheersen, hebben eerder de neiging om familieleden toe te laten in de reanimatiekamer. Dezelfde conclusies werden gevonden door Goldstein e.a. (1997).

In de literatuur zijn er talrijke redenen te vinden tegen de aanwezigheid van familieleden in de reanimatiekamer. Een aantal van deze redenen kunnen echter op hun beurt weer gerelativeerd worden. Op de eerste plaats stellen verschillende auteurs dat familieleden de reanimatie zouden kunnen bemoeilijken en zich gekwetst kunnen voelen door de soms ongevoelige opmerkingen van het medisch personeel. Dit kan volgens de auteurs echter verholpen worden door training (Mitchell & Lynch, 1997, p. 367). Verder zou de duur van de procedure kunnen toenemen, maar wederom zijn de auteurs van mening dat een goede training ervoor zal zorgen dat het medisch personeel leert werken met familieleden in de reanimatieruimte en dus dat fouten worden voorkomen. Sommige auteurs beweren dat het zien van een reanimatiepoging het rouwproces zou verergeren en bemoeilijken. Daarnaast kan de reanimatieprocedure door de familieleden als chaotisch en zelfs wreed ervaren worden. Maar de nodige uitleg van een getrainde verpleegster kan ervoor zorgen dat de familieleden de situatie beter begrijpen (Mitchell & Lynch, 1997, p. 368). Een volgende reden tegen de aanwezigheid van familieleden is het feit dat het voor de dokters moeilijker wordt om de beslissing te nemen te stoppen met reanimatie. Deze keuze zou altijd een medische beslissing moeten zijn. Trainingen houden zich bezig met deze kwestie en gaan dieper in op de vraag wanneer men precies moet stoppen met reanimeren en hoe men dan deze beslissing aan de familieleden moet meedelen. Als laatste reden vermelden de auteurs nog dat de familieleden erg van streek kunnen raken door het zien van de reanimatie van hun dierbaren (Schilling, 1994, p. 406). Dit zal hoogstwaarschijnlijk het geval zijn, maar dat is op zichzelf nog geen reden om een familielid van een reanimatiepoging weg te houden. Het kan tevens zo zijn dat het familielid reeds getuige is geweest van de reanimatie voordat men in het ziekenhuis arriveert, bij reanimatiepogingen thuis of in de ambulance. Het lijkt dan onzinnig om het familielid in het ziekenhuis weg te houden van de patiŽnt (Back & Rooke, 1994, p. 35). Vooraleer men de reanimatiekamer binnengaat, zou men wel de nodige uitleg moeten krijgen over wat men kan verwachten van een verpleegster en moet er duidelijk gemaakt worden dat het familielid vrij is om de kamer te verlaten en terug te keren.

In tegenstelling hiermee halen Mitchell en Lynch (1997, p. 368) nog enkele argumenten aan om familieleden wel toe te laten bij een reanimatiepoging. Op de eerste plaats vinden zij dat de wensen van de familieleden gerespecteerd moeten worden. Ten tweede zou dit het rouwproces juist vergemakkelijken en familieleden zouden zo kunnen zien dat alles wat mogelijk is, gedaan wordt om hun dierbaren te redden. Tevens vermelden zij nog het feit dat de meeste mensen nu meer over reanimatie weten, dankzij tv-programmaís zoals ER en Casualty, en dus een idee hebben over wat ze mogen verwachten.

De meeste studies, ook deze van Mitchell en Lynch, hebben zich geconcentreerd op de houdingen en gevoelens van medisch en verplegend personeel. Daarom onderzochten Barratt en Wallis (1998) de mening van de familieleden zelf. Voor hun studie werden mensen gecontacteerd waarvan een familielid kort daarvoor was overleden en waarop een onsuccesvolle reanimatiepoging was uitgevoerd. Van de ondervraagde respondenten was slechts aan 11% gevraagd om aanwezig te zijn tijdens de reanimatie, terwijl 69% van de mensen zeiden dat ze graag zouden hebben gehad dat aan hen was gevraagd om aanwezig te zijn. Van deze personen zouden dan 62% effectief gekozen hebben om de reanimatie bij te wonen (Barratt & Wallis, 1998, p. 110).

Over het algemeen krijgen familieleden niet de mogelijkheid om aanwezig te zijn bij reanimatiepogingen. Nochtans kan het zien van de reanimatie bepaalde positieve gevolgen hebben. Zo zouden de familieleden, zoals reeds eerder vermeld, kunnen zien dat alles wat mogelijk is, wordt gedaan om de patiŽnt te redden; fantasie kan soms erger zijn dan realiteit. Daarnaast zouden ze het medische team ook kunnen helpen om de beslissing te nemen om te stoppen met de reanimatie. Aanwezig zijn bij een reanimatie zou de persoon tevens kunnen helpen om zich sneller neer te leggen bij de dood van een familielid (Barratt & Wallis, 1998, p. 111). In een studie van Hanson en Strawser (in Mitchell & Lynch, 1997, p. 366) waarin aan de familieleden de keuze wordt gegeven aanwezig te zijn of niet bij CPR, beweren zij dat in het geval de patiŽnt sterft, hun aanwezigheid een gevoel van realiteit van hun verlies teweegbrengt waardoor een lange periode van ontkenning wordt vermeden.

Verschillende auteurs (Back & Rooke, 1994, Barratt, 1998, Mitchell & Lynch, 1997) wijzen erop dat als familieleden kiezen om aanwezig te zijn bij de reanimatie, zij begeleid moeten worden door een getrainde verpleegster, die hen informeert over wat er aan het gebeuren is. Goldstein e.a. (1997, p. 144) hanteren in hun spoedafdeling zelfs een geschreven protocol dat zegt dat ouders aanwezig mogen zijn in de reanimatiekamer als zij dit wensen maar enkel nadat zij volledige uitleg hebben gekregen van de leider van het reanimatieteam. Dit wil dus zeggen dat de eerste ogenblikken van de reanimatie gebeuren in de afwezigheid van de familieleden, terwijl ze geÔnformeerd worden door de aangewezen verpleegster over de situatie en de gebeurtenissen die zij gaan zien. Deze verpleegster heeft de plicht de hele tijd bij de ouders te blijven, hen te steunen en de gebeurtenissen blijvend uit te leggen.

De laatste jaren is er in sommige ziekenhuizen een duidelijke tendens waar te nemen om familieleden toe te laten in de reanimatiekamer. In het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg bijvoorbeeld besteedt men de laatste twee jaar veel aandacht aan dit thema. Drie ŗ vier jaar geleden is men gestart met het organiseren van een nabestaandengesprek, dit wil zeggen dat alle personen worden uitgenodigd waarvan een familielid acuut kwam te overlijden. Zowel uit deze gesprekken als uit de literatuur heeft men veel dingen geleerd en de beslissing genomen om mensen bij een reanimatie aanwezig te laten zijn als zij dit wensen. Als belangrijkste argument vermeldt Prof. Sabbe (2002), hoofd van de spoedafdeling van Gasthuisberg, dat de familieleden kunnen zien dat men nog alles heeft gedaan om de patiŽnt te redden, zeker bij de beslissing om te stoppen. Verder haalt hij de redenering aan dat als een team met de mug ter plaatse gaat, iedereen ook getuige is van de reanimatie. Volgens Prof. Sabbe liet men vroeger de mensen niet toe tijdens een reanimatie omdat men dacht dat mensen tegen al die brute dingen niet zouden tegen kunnen. Maar hij is van mening dat reality tv er juist voor heeft gezorgd dat dergelijke dingen wel acceptabel geworden zijn en hij wijst er tevens op dat als men geŽmotioneerd is, men de kleine haperingen, die zich zouden kunnen voordoen, toch niet ziet. Op de spoedafdeling van Gasthuisberg is men dus duidelijk voorstander om familieleden aanwezig te laten zijn bij een reanimatie. Een bepaald percentage kiest ervoor niet binnen te gaan in de reanimatiekamer. Deze mensen worden opgevangen door verpleegkundigen of sociale assistenten.

Aangezien de meningen over dit onderwerp sterk verschillen, wordt in de vragenlijst, die wordt afgenomen na het experimentele onderzoek (cf. infra), nagegaan of de respondenten tijdens een reanimatie van een dierbare aanwezig zouden willen zijn en waarom. 

 

home lijst scripties inhoud vorige volgende