CLBartsen en de preventie van tienerzwangerschappen. (Maria Nys)

CLB-artsen worden jaarlijks geconfronteerd met enkele tienerzwangerschappen De schoolverpleegkundigen en CLB-artsen krijgen ook vragen van leerlingen naar de noodpil na een onbeschermde coïtus. Vaak worden zij geconfronteerd met volgende paniekreactie van de leerling:

“Ik weet niet wat ik moet doen, ik heb nu hulp nodig, ik wil niet dat mijn ouders het te weten komen en ik heb geen geld”.

Tienerzwangerschap wordt gedefinieerd als een zwangerschap bij een vrouw jonger dan 20 jaar(1).

Tienermoeders daarentegen zijn meisjes van minder dan 20 jaar die het leven hebben geschonken aan (minstens) één kind(2).

Tussen de USA en geïndustrialiseerde Europese landen zijn er grote onderlinge verschillen in het aantal tienerzwangerschappen bij jongeren. De Verenigde Staten en Groot-Brittannië zijn koplopers wat betreft het aantal tienerzwangerschappen. In de Verenigde Staten bedroeg het aantal tienerzwangerschappen in het jaar 1996 zelfs 85.8 op 1000 vrouwen tussen 15 en 19 jaar(4,5). In ons land vormt het verschijnsel een geringer probleem dan in veel Europese landen. Met 15.1 tienerzwangerschappen in de leeftijdsgroep van 15-19 jaar per duizend zit België in 1996 in de middenmoot(5). Anders uitgedrukt, in ons land wordt één op 65 tieners uit de leeftijdsgroep van 14 tot 19 jaar zwanger(3). De laatste jaren wordt er in België een stijgende trend in het aantal tienerzwangerschappen vastgesteld. Een wetenschappelijke verklaring voor deze trend is er niet omdat er weinig onderzoek naar wordt gedaan(3).

Het fenomeen tienerzwangerschappen is niet onbelangrijk. Waar vroeger tienerzwangerschappen als iets normaal ervaren werden, maken vandaag de dag ouders, artsen en politici er zich ernstig zorgen over. Tienerzwangerschappen worden in onze huidige maatschappij als nadelig beschouwd. Langdurig onderwijs, uitgestelde kinderwens, kleinere gezinnen, tweeverdieners en meer zorg voor vrouwen zijn de norm geworden.

In recente onderzoeksliteratuur wordt gewaarschuwd niet te snel de stempel ‘ongewenst' op een tienerzwangerschap te drukken. Zo zou bewust (en gewild) jong moederschap vaker voorkomen in sociaal achtergestelde milieus, alsook bij allochtone meisjes en vrouwen, waar de gemiddelde leeftijd van de moeder bij de geboorte van het eerste kind veel lager ligt (cfr. 22 jaar bij vrouwen van Turkse origine tegenover het landelijk gemiddelde van 28 jaar(2).

Statistieken suggereren dat tienermoeders gemakkelijker hun studies afbreken, dat zij geen of lagere diploma’s bezitten, vaak werkloos of laag betaald zijn, slecht behuisd zijn, vaak lijden aan depressies en van een uitkering leven(6). Kinderen van tienermoeders leven meer in armoede, groeien dikwijls op zonder vader, kunnen slachtoffer worden van verwaarlozing of kindermishandeling, hebben vaak minder goede studieresultaten, komen eerder in de criminaliteit terecht, vertonen meer middelenmisbruik, en worden vaak op hun beurt tienerouder(7).

Jongeren beginnen vroeger met seks: de eerste geslachtsgemeenschap zou op steeds jongere leeftijd plaatsvinden. De oorzaak is te vinden in de grondig gewijzigde leefwereld van de jongeren, vergeleken met één of twee generaties terug(5).

Volgende ontwikkelingen hebben een belangrijke rol gespeeld: de verspreiding van goedkope, veilige en effectieve contraceptie, de liberalisering van de abortuswetgeving, de vooruitgang in de zorg en de opvoeding van vrouwen, de wijdverspreide verwerping van traditionele seksuele codes (vooral verbodstekens) en de opkomst van een meer geseksualiseerde maatschappij, waarin taboes sneuvelen en seksuele boodschappen en verbeelding informatiekanalen en omgeving binnendringen.

Het verwondert dan ook niemand dat tieners in zulke context meer seksueel gedrag vertonen. Meer dan tweederde van de jongeren hebben reeds in hun tienerjaren seksuele betrekkingen. Seks voor het huwelijk en seriële monogamie worden de regel(5).

Wat zijn de oorzaken van de tienerzwangerschappen? Eén van de oorzaken ligt in het anticonceptief gedrag van de jongeren. Als zij anticonceptiemiddelen gebruiken, kiezen ze vaak voor het condoom. De meer betrouwbare ‘pil’ komt pas op de tweede plaats en wordt vaker onregelmatig ingenomen. Een andere oorzaak ligt in het falen van condoomgebruik en natuurlijke anticonceptiemethodes. Dit falen scoort hoger bij tieners dan bij de gemiddelde bevolking.

Tenslotte beschikken tieners over onvoldoende kennis van voorbehoedsmiddelen. De kennis met betrekking tot de noodpil, laat heel wat te wensen over(8).

Mogelijke redenen voor de hoge cijfers van tienerzwangerschappen in de VS zijn naast de gebrekkige kennis over noodcontraceptie, de morele bezwaren bij de hulpverleners, de niet-vrije verkoop van de noodpil en het gebrek aan mediacampagnes(9,10,11).

Studies in Engeland wijzen op de gebrekkige kennis van hulpverleners, leerkrachten en jongeren over de noodpil(12). Het middel is thans vrij beschikbaar in de apotheek.

Binnen de preventie van ongewenste tienerzwangerschappen, speelt naast beschikbaarheid van anticonceptiva én bekendheid én bereikbaarheid van voorzieningen voor zwangerschapsafbrekingen, een tijdige en gedegen relationele en seksuele voorlichting (RSV) een belangrijke rol. Naast ouders en externen is de school hierin één van de hoofdrolspelers.

Het goed gebruik van anticonceptiva is één van de leerdoelen, maar het is noodzakelijk dit leerdoel ruimer te kaderen in relatiebekwaamheid. Daarbij is informeren over noodpil noodzakelijk gezien het belang als hulpmiddel in de preventie van tienerzwangerschappen. Noodanticonceptie kan immers een oplossing zijn, wanneer men geen voorbehoedmiddel gebruikt heeft of wanneer andere methoden gefaald hebben, bijvoorbeeld, wanneer het condoom gescheurd is of bij vergeten pilinname.

De noodpil, als postcoïtaal anticonceptiemiddel is reeds een veertig jaar bekend. De US Food and Drug Administration erkende in 1997 de noodpil als een veilig en effectief contraceptivum(13).

Sedert enkele jaren is de Yuzpe-methode (een combinatiepreparaat) vervangen door Levonorgestrel, omdat deze laatste minder neveneffecten geeft en geen tegenindicaties heeft.

In december 2002 werden in verband met de noodpil nieuwe aanbevelingen tot stand gebracht, gedragen door universitaire centra en wetenschappelijke beroepsverenigingen.

Er bestaat nog een goede vorm van postcoïtale contraceptie, namelijk de noodspiraal. Deze vorm van noodanticonceptie wordt in België weinig toegepast.

In het secundair onderwijs zijn veel jongeren tegenwoordig op de hoogte van het bestaan van de noodpil, maar meer gedetailleerde kennis, zoals de tijdslimiet, waarbinnen de noodpil moet genomen worden, is zwak. De meisjes zijn vaak bezorgd om de nevenwerkingen.

Onderzoek wijst ook uit dat de ‘klassieke’ voorlichting er moeilijk in slaagt het gebruik van voorbehoedsmiddelen te verbeteren ter preventie van tienerzwangerschappen en abortus. Bepaalde vormen van relationele en seksuele vorming slagen er echter wel in het anticonceptiegedrag van jongeren te verbeteren. Het eigene van deze programma’s is dat ze door vaardigheidstraining jongeren direct in contact brengen met voorbehoedsmiddelen en dat ze de drempel tot anticonceptiva verlagen(15).

In september 2000 werden door het decreet van de Centra voor Leerlingenbegeleiding (CLB) het Medisch Schooltoezicht (MST) en de Psycho-Medisch-Sociale centra (PMS) samengesmolten tot één dienst. Het decreet van de CLB’s heeft het takenpakket van de MST’s grondig gewijzigd, waardoor hier preventie van tienerzwangerschappen geen prioritaire zaak meer is. In de lente 2002 gaf het Vlaamse parlement zijn goedkeuring aan de eindtermen op het vlak van seksualiteit en relaties voor de 2^de en de 3^de graad van het secundair onderwijs. Voor de eerste graad werd dit reeds eerder goedgekeurd in 1996 onder het vakoverschrijdend thema gezondheidseducatie.

Op dit ogenblik zijn in Vlaanderen verschillende instanties, zoals huisartsen, gynaecologen, apothekers en centra voor seksuele voorlichting bezig met de problematiek van noodanticonceptie. Zij proberen de preventie naar de bevolking op elkaar af te stemmen. Alle hulpverleners zijn er ook van overtuigd dat er een belangrijke taak is weggelegd voor de CLB’s in het kader van de collectieve preventie op school.

Wat is de omvang van het verschijnsel tienerzwangerschappen in België/ Vlaanderen? Is er werkelijke toename van het aantal tienerzwangerschappen? Hoe gebeurt de seksuele voorlichting/vorming op school? En wat is de effectiviteit hiervan? Hoe zien CLB-artsen hun rol in de informatieverstrekking en hulpverlening in de preventie van tienerzwangerschappen? Welke knelpunten ervaren zij bij deze taak als informatieverstrekker en hulpverlener?

Deel 1. Literatuuroverzicht

In het eerste hoofdstuk wordt cijfermateriaal verzameld over de omvang van het verschijnsel tienerzwangerschappen in België/ Vlaanderen.

In het tweede hoofdstuk wordt ingegaan op seksuele voorlichting/ vorming op school. We proberen volgende vragen te beantwoorden. Hoe groot is de kennis en gebruik van de noodpil bij de jongeren? Daarna wordt nagegaan welke voorlichtingsprogramma’s op groepsniveau effectief zijn ter preventie van tienerzwangerschappen. Ook zoeken we projecten op die meer op individueel niveau aan leerlingen informatie over contraceptiva verstrekken of op een andere manier bewerkstelligen dat jongeren gezond seksueel gedrag stellen.

In het derde hoofdstuk wordt de rol van de CLB-artsen in de seksuele voorlichting besproken.

Voor de literatuurstudie werden via Pubmed ‘clinical trial’, ‘Randomised Clinical Trial’ en ‘review’ artikels gezocht van 1993 tot 2003 met de MeSH Browser termen: schools, secondary schools, delivery of health care, Adolescent Health Services, contraception postcoital, health education, pregnancy in adolescence.

Als limiet voor de leeftijd werd adolescent 13-18 years ingesteld, als taal werd Engels en Frans ingevoerd. Enkel die Noord-Amerikaanse en Europese artikels werden geselecteerd die de effectiviteit van voorlichting ter preventie van tienerzwangerschappen, de rol van de school als informatiebron en de kennis van de leerling rond noodcontraceptie, behandelen.

Het cijfermateriaal voor België werd gevonden in de verslagen van de Nationale Commissie voor de evaluatie van de wet van 3 april 1990 betreffende de zwangerschapsafbrekingen(3). Cijfers van het seksueel en contraceptief gedrag van de jongeren werd voornamelijk bekomen uit de Health Behaviour in School-Aged children (HBSC)-studie(16).

Door handsearch werden ‘Tijdschrift voor geneeskunde’ en ‘Huisarts nu’ nagekeken van 1990 tot heden. Hier werd gezocht op de termen: tienerzwangerschap, teen pregnancy, seksuele vorming, adolescence, contraceptie, preventie, zwangerschap en seksuele voorlichting.

Het ‘Informatieblad Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg’ en het ‘Tijdschrift voor jeugdgezondheidszorg’ werd vanaf 1992 tot heden doorgenomen.

In een laatste stap werden nog handboeken en verslagen van studiedagen nagelezen. Voor dit hoofdstuk werden Het Nederlands Leerboek Jeugdgezondheidszorg, het Handboek Jeugdgezondheidszorg, het Praktijkboek Jeugdgezondheidszorg, 2 verslagen van de studiedagen van de VWVJ namelijk ‘Gynaecologische problemen bij meisjes, 1990’ en ‘Preventieve Gezondheidszorg: een begeleidingsdomein van het CLB “De Adolescent” ‘2000 geraadpleegd.

In het laatste deel wordt Vlaams onderzoek over de visie op seksuele vorming van Vlaamse wetenschappers onder de loupe genomen. De catalogi van de bibliotheek van het ministerie van onderwijs, alsook van de bibliotheek van SENSOA/CGSO werden voor dit onderwerp geraadpleegd.

Het aantal tienerzwangerschappen is de som van het aantal abortussen en geboorten bij jonge meisjes tussen 15 en 19 jaar (tabel 1.1).

We doen dit aan de hand van de geregistreerde gegevens van het aantal geboorten en zwangerschapsafbrekingen, respectievelijk verzameld door het ‘Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie’, het ‘Office de la Naissance et l’ Enfance’(14) en de ‘Nationale Evaluatiecommissie betreffende de zwangerschapsonderbreking’(3). Voor Vlaanderen komen de cijfers uit ‘Kind in Vlaanderen 2002’ van Kind en Gezin(16).

Wanneer men het totaal aantal zwangere tieners tussen 15 en 19 jaar deelt door het totaal aantal tienermeisjes in diezelfde leeftijdscategorie en men dit getal vermenigvuldigt met honderd bekomt men het % op het totaal aantal tienermeisjes. Hier worden de berekeningen gemaakt op het richtcijfer van 300.000 meisjes tussen 15 en 19 jaar. Deze 300.000 is een benadering gezien in de leeftijdsgroep van 15 tot 19 jaar het Nationaal Instituut voor de Statistiek (Bevolkingsstatistiek - Bevolking op 1/1/2000) voor het jaar 1999 een totaal van 301.328 meisjes vermeldt.

Het exacte aantal meisjes dat jaarlijks zwanger wordt in België, ligt wellicht hoger vanwege een aantal niet-geregistreerde abortussen en spontane miskramen.

Deze cijfers geven duidelijk aan dat in beide groepen een stijging te noteren valt. Het aantal abortussen steeg sneller in de voorbije vijf jaar (418 ingrepen, d.i. 23%) dan het aantal effectieve bevallingen bij tieners (408, d.i. 14%).

Uit de vergelijking blijkt dat in 2001 1,8 op 100 tienermeisjes in ons land met een (al dan niet) ongeplande zwangerschap te maken krijgt.

In België werd tot op heden slechts in beperkte mate onderzoek naar de doelgroep tienermoeders verricht. Het is bijvoorbeeld niet bekend tot welke specifieke klassen zwangere tieners en tienermoeders behoren, of welke de etnische afkomst is van deze jonge vrouwen. In veel migrantenculturen wordt jong moederschap helemaal niet als uitzonderlijk beschouwd. Daarom is het interessant het aantal tienerzwangerschappen en geboorten bij meisjes van minder dan 18 afzonderlijk te beschouwen.

Ook hier zien we een stijging van zowel het aantal abortussen als geboorten en dit met ongeveer hetzelfde verloop, doch de stijging van het aantal abortussen ligt beduidend hoger (344, d.i. 62,5%) dan de stijging van het effectieve aantal tienermoeders (39, d.i. 7,8%).

De tendens is dus: hoe jonger het meisje, hoe vaker bij de confrontatie met een ongeplande zwangerschap de beslissing uitgaat in de richting van een zwangerschapsafbreking.

Globaal gezien maakten de -18 jarigen in 1999 28,4% uit van alle tienerzwangerschappen in ons land, een stijging met 4% ten opzichte van het aantal tienerzwangerschappen in 1995.

Wanneer ongeveer 5000 tieners in België in het jaar 1999 zwanger werden, kent Vlaanderen een kleiner aantal tienerzwangerschappen, namelijk ongeveer 2000 tegenover een 3000 voor Wallonië. (Zie tabel 1 en tabel 3) Voor Vlaanderen is er vooral in de jaren 2000 en 2001 een zichtbare stijging van het aantal tienerzwangerschappen. In vergelijking met 1999 werden in 2001 ongeveer 200 tieners meer zwanger. Het percentage van de zwangere Vlaamse jongeren dat abortus laat uitvoeren blijft de laatste jaren nagenoeg constant.

Jaar	Aantal geboorten	Aantal abortussen	Aantal tienerzwangerschappen	Percentage abortussen op 100 geboorten
1996	1306	771	2077	59.1
1997	1298	743	2041	57.2
1998	1255	800	2055	63.7
1999	1313	767	2080	58.4
2000	1371	810	2181	59.1
2001	1441	848	2289	58.9

Eerst geven we het cijfermateriaal omtrent de eerste coïtuservaring en het seksueel gedrag bij jongeren, daarna volgt cijfermateriaal over het contraceptief gedrag van jongeren.

Volgende gegevens komen uit de internationale HBSC-studie (Health Behaviour in School-Aged Children), uitgevoerd onder toezicht van de Wereld Gezondheidsorganisatie(17). De recentste Vlaamse resultaten, die hier volgen dateren van het jaar 2000.

Wat coïtuservaring betreft is er weinig verschil tussen de beide geslachten: iets meer jongens van 13-14 jaar hebben reeds seks gehad met een meisje dan meisjes met een jongen (10% versus 5%). Op de leeftijd van 13-14 jaar zijn de percentages quasi gelijk (20% versus 18%) en op de leeftijd van 15-16 jaar heeft iets meer meisjes (51%) dan jongens (45%) seks gehad met iemand van het andere geslacht.

Een enquête uit 2004 van de Socialistische Mutualiteit(18) rond het vrijgedrag bij jongeren komt tot vergelijkbare resultaten en stelt dat de gemiddelde startleeftijd voor de eerste coïtus steeds vroeger valt. Voor de huidige 15-19 jarigen ligt de gemiddelde startleeftijd op 15 jaar 4 maanden, waar dit voor 20-24 jarigen nog op 17 jaar lag.

Wat de verschillende stadia in het proces van seksuele ontwikkeling betreft vindt men quasi geen verschillen in de verschillende opleidingsvormen. Jongeren uit het BSO hebben meer seksuele ervaring dan jongeren uit het TSO, welke op hun beurt meer ervaring hebben dan jongeren uit het ASO(17).

Peersman(19) onderzocht in zijn studie rond kennis, attitudes en gedrag op vlak van seksualiteit en contraceptie bij jongeren de sociale status van de gezinnen van jongeren. Uit de resultaten komt naar voor dat de jongeren uit gezinnen met een lage sociale status vroeger en meer seksueel actief zijn dan jongeren uit gezinnen met een hogere status. Van de jongeren die reeds seks hadden (672 jongens; 697 meisjes), zijn het vooral jongens die op zeer jonge leeftijd hun eerste geslachtsgemeenschap hebben: 7% op de leeftijd van 11 jaar of jonger, een even groot aantal op de leeftijd van 12 jaar, 9% op de leeftijd van 13 jaar en 15% op de leeftijd van 14 jaar. De meerderheid van de jongeren heeft echter zijn eerste seksuele betrekkingen op de leeftijd van 15-16 jaar.

De HBSC-studie toont aan dat achtenvijftig procent van de meisjes die ooit geslachtsgemeenschap hadden, seks hadden met hoogstens één partner. Vijf percent had reeds seks met minstens vijf verschillende partners.

Jongens hadden doorgaans reeds seks met meerdere partners: slecht 37% had seks met één partner terwijl 22% beweert reeds minstens vijf verschillende partners te hebben gehad.

Vergelijken we ASO, TSO en BSO dan zijn het vooral ASO jongeren die slechts met één persoon seks hadden, terwijl het vooral BSO jongens zijn die reeds met minstens vijf verschillende partners seks hadden(17).

Adolescenten, die in de fase zitten van experimenteren met relaties en seksualiteit weten minder over preventie van zwangerschap en geslachtsziekten dan zij zelf denken(20).

Uit de enquête rond het vrijgedrag bij jongeren blijkt dat 91% van de 15-19 jarigen een goede basiskennis hebben over wat hen beschermt tegen seksueel overdraagbare aandoeningen. Bij de –15-jarigen weet slechts 82% dat een condoom effectief beschermt tegen Aids(17).

Uit een enquête uitgevoerd door Medistrat blijkt dat 17% van de 15-16-jarigen denken dat ze niet zwanger kunnen worden na een eerste seksueel contact met of zonder pil(21).

Uit onderzoek in Nederland blijkt dat bij de eerste geslachtsgemeenschap 46% van de jongeren een condoom en 13% de pil gebruikt. Een kwart (24%) combineert pil én condoom om optimaal beschermd te zijn tegen zwangerschap en seksueel overdraagbare infecties (SOI). Daar tegenover staat dat 15% van de jongeren bij hun eerste geslachtsgemeenschap geen enkele vorm van anticonceptie gebruikt (22).

Dit laatste cijfer is waarschijnlijk te laag. Uit recent (2003) onderzoek van de Nederlandse Rutgers Nisso Groep onder Vmbo-leerlingen (voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs) gebruikte 23% van de leerlingen geen voorbehoedmiddel bij de eerste geslachtsgemeenschap. Het condoomgebruik blijkt bij de eerste coïtus het sterkst te zijn gestegen bij jongens, bij 14-15-jarigen en bij leerlingen van niet-Europese afkomst sedert het onderzoek Jeugd en seks 1995(23).

Verder kwam uit een eerder onderzoek van Jany Rademakers(24) naar voren dat 35% van de meisjes vond dat de eerste coïtus te snel en te onverwacht gebeurde. Bijna 30 % van de ondervraagde meisjes gaven toe dat ze geen anticonceptie gebruikten bij de eerste coïtus. Uit onderzoek blijkt dat ook praten over anticonceptie en over mogelijke kans op zwangerschap voor 40% van de meisjes moeilijk bleek te zijn.

De omstandigheden die samengaan met de eerste geslachtsgemeenschap blijken ook van invloed te zijn op het gebruik van een veilige methode van anticonceptie. Indien de eerste geslachtsgemeenschap niet gebeurde met een vaste partner, indien ze niet gepland was, indien er niet vooraf over voorbehoedmiddelen werd gepraat, en indien deze op jonge leeftijd plaatsvond, dan nemen de kansen toe dat er geen of een ondoeltreffende methode werd gebruikt om zich tegen zwangerschap te beschermen(19).

Ook Erik Van Hove (25) bevestigt in zijn onderzoek dat jongeren die relatief vroeg voor het eerst geslachtsgemeenschap hebben, minder gebruik maken van de beschikbare beschermingsmethoden. In zijn besluit noemt hij de periode van de seksuele ontplooiing met de eerste coïtus als belangrijk moment, een cruciale fase in het leven van jongeren, een fase waarin zij uiterst kwetsbaar zijn. Het is een periode waar jongeren nog niet volledig vertrouwd zijn met de seksuele taal en waar een aantal factoren zoals bijvoorbeeld zenuwachtigheid en stoerdoenerij roet in het eten kunnen gooien. Eén van de effecten is dat het gebruik van voorbehoedmiddelen bij een niet onbelangrijk deel van deze jongeren problematisch is. Jongeren die voor het eerst geslachtsgemeenschap hebben, zijn niet altijd optimaal voorbereid. De daling van de leeftijd van de eerste geslachtsgemeenschap onderstreept alleen maar het belang van relationele en seksuele opvoeding op vroegere leeftijd, om jongeren en kinderen vertrouwd te maken met een domein dat reeds wezenlijk onderdeel is van hun bestaan of het weldra zal worden. Dat dit op een aan hun leeftijd en belevingswereld aangepaste manier én in alle openheid gebeurt, is noodzakelijk.

Al deze gegevens geven aan dat voorlichting meer moet gericht worden op de eerste coïtus en op het trainen van communicatieve vaardigheden bij de jongeren(24).

Bekijken we het gebruik van condooms, dan rapporteert zo'n 2/3 van de 15-18 jarige jongens in de HBSC-studie(17) dit middel bij de laatste geslachtsgemeenschap te hebben gebruikt. Bij de meisjes ligt dit percentage iets lager: 59% van de 15-16 jarige meisjes en slechts 44% van de 17-18 jarigen gebruikten een condoom bij de laatste geslachtsgemeenschap.

Wat opvalt bij het vergelijken van de verschillende opleidingsvormen is het verschil tussen de meisjes uit het ASO en BSO: zo'n 56% van de meisjes uit het ASO meldt het gebruik van een condoom bij de laatste geslachtsgemeenschap, terwijl dit nog geen 40% voor de BSO meisjes is.

Wat betreft het pilgebruik, meer meisjes melden het gebruik van de pil dan jongens, meer 17-18 jarigen dan 15-16 jarigen en meer BSO jongeren dan ASO jongeren.

15% van de 15-16 jarige jongens en 7% van de 15-16 jarige meisjes gebruikte geen enkel voorbehoedmiddel bij de laatste geslachtsgemeenschap.

Deze cijfers liggen lager dan de recente cijfers van de Rutgers Nisso Groep: jongeren gebruikten in één geval op zes (17%) noch pil noch condoom bij de laatste geslachtsgemeenschap(23).

Enquêtes door middel van een interview geven nog hogere cijfers. In de ‘gezondheidsenquête’ (26) blijkt 95% van de seksueel actieve meisjes van 15 tot 19 jaar een voorbehoedmiddel te gebruiken, behalve in het Brusselse gewest waar het om 85% gaat.

Ook in de Medistrat enquête zeggen 95% van de jongeren van 14 tot 18 jaar die reeds met iemand naar bed zijn geweest voorzorgen tegen zwangerschap te hebben genomen(21).

Uit deze studies weten we echter niet welke anticonceptiemethodes deze jongeren gebruiken.

3.2.1 Wettelijke bepalingen: Beleid in België/Vlaanderen in de preventie van tienerzwangerschappen

Vooraleer dieper in te gaan op seksuele vorming op school is het misschien toch interessant eerst te kijken welk beleid politieke instanties het laatste decennium hebben gevoerd in de preventie van tienerzwangerschappen.

Door de ‘abortuswet’ van 3 april 1990 is in verband met de seksuele en relationele vorming op school één en ander in beweging gekomen.

Alle ingrepen in verband met zwangerschapsonderbreking moeten worden gerapporteerd aan de Nationale Commissie voor de evaluatie van de wet van 3 april1990 Betreffende zwangerschapsonderbreking, kortweg Nationale evaluatiecommissie genoemd. Om de twee jaar brengen de commissieleden een verslag uit ten behoeve van het parlement.

De CVP bedong als pasmunt voor de abortuswet, een pakket positieve maatregelen ter preventie van ongewenste zwangerschap in verschillende sectoren.

In de welzijnssector kregen de toenmalige Centra voor Levens- en Gezinsvragen, waaronder de Centra voor Geboorteregeling en Seksuele Opvoeding (CGSO), personeelsuitbreiding, waarbij zij konden kiezen tussen een deeltijdse hulpverlener of preventiewerker. Bovendien werden de vormingsactiviteiten over relaties, seksualiteit en geboorteregeling nog extra gehonoreerd via subsidies van ‘gezinsopvoedkundige activiteiten’. De christelijke en pluralistische federaties richtten elk een vormingscentrum op. Sinds de grondige reorganisatie van het algemeen welzijnswerk werden deze mensen en middelen opgenomen in de ruime subsidie-enveloppen van de grotere centra van algemeen welzijnswerk. In heel wat centra werd de vroegere preventiewerking van ongeplande en/of ongewenste zwangerschappen afgebouwd, omdat er andere prioriteiten werden gesteld.

In het departement onderwijs werden de middelen onder meer besteed aan voortgezette vorming, onderzoek en aangepast lesmateriaal en aan vorming van de PMS-equipes. Omdat de verschillende onderwijsnetten het niet eens konden worden over een gezamenlijke aanpak van relationele en seksuele vorming, publiceerde elk net zijn eigen handleiding. Het gemeenschapsonderwijs, het stedelijk en provinciaal onderwijs werkten hiervoor samen met het CGSO. In 1999 stopte deze samenwerking nadat Minister Van den Bossche besliste de middelen aan te wenden voor Dynamo, een project dat de samenwerking tussen scholen en externe organisaties wil bevorderen.

Een onderzoek wijst uit dat in het secundair onderwijs 75% van de scholen aandacht besteden aan RSV, al waren er grote verschillen op het vlak van inhouden en tijdsbesteding(27).

Tenslotte heeft ook het departement volksgezondheid middelen uitgetrokken voor de diensten medisch schooltoezicht, die in ruil 5% van hun arbeidstijd dienden te besteden aan preventie van ongewenste zwangerschappen. Er ging ook geld naar de Centra voor Menselijke Erfelijkheid, naar de vorming van huisartsen (het VHI-VHNI project ‘Omgaan met seksualiteit en anticonceptie’) en naar de bijscholing van de medewerkers van de centra voor geestelijke gezondheid. Het project Omgaan met Seksualiteit en relaties publiceerde in 1999 een gemeenschappelijke consensus over adviezen bij vergeten contraceptiepil en over het gebruik van de noodpil. Drie jaar later naar aanleiding van de introductie van ‘Norlevo’ verscheen er een herwerking van de adviezen.

Het decreet van de CLB’s heeft het takenpakket van de MST’s grondig gewijzigd, zodat ook hier preventie van tienerzwangerschappen geen prioritaire meer zaak is.

De laatste jaren wordt het thema ‘ongewenste zwangerschap’ weer op de politieke agenda gezet. Begin 2001 lanceerde Vlaams Minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen Mieke Vogels de ‘Veilig Genieten’ -campagne, met nadruk op een combinatie van de preventie van Aids en Soa én van ongewenste zwangerschappen bij jongeren.

In december 2001 keurde de Interministriële Conferentie Gezondheid de aanbevelingen goed van het rapport ‘Jongeren en anticonceptie’, opgesteld door een technische werkgroep van experts.

In de lente 2002 gaf het Vlaamse parlement zijn goedkeuring aan de eindtermen op het vlak van seksualiteit en relaties voor de 2^de en de 3^de graad van het secundair onderwijs. Voor de eerste graad werd dit reeds eerder goedgekeurd in 1996 onder het vakoverschrijdend thema gezondheidseducatie.

In juni 2001 besliste toenmalig federaal minister van Volksgezondheid Magda Aelvoet om de noodpil zonder voorschrift verkrijgbaar te stellen via de apotheek.

In december 2001 keurde het RIZIV op vraag van federaal minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke het ontwerp van revalidatieovereenkomst betreffende medisch-psycho-sociale begeleiding bij ongewenste zwangerschap goed. Vrouwen die over een ziekteverzekering beschikken en een abortus laten uitvoeren in een autonoom abortuscentrum dat met het RIZIV een revalidatieovereenkomst heeft afgesloten, kunnen sinds dit jaar de ingreep quasi volledig terugbetaald krijgen(28).

Franstalige jongeren kunnen in België de noodpil gratis krijgen in centra voor familiale planning.

Rudy Delmotte, minister van volksgezondheid verklaart in oktober 2003 dat hij 3.2 miljoen euro wil uittrekken voor een maandelijks cheque voor voorbehoedsmiddelen voor jongeren tussen 15 en 20 jaar oud(29). Het koninklijk besluit van 24 maart 2004 regelt de korting op contraceptiva voor jongeren tot en met de leeftijd van twintig jaar.

In Vlaanderen is naar aanleiding van de Aids-epidemie veel belangstelling en geld uitgegaan naar onderzoek in voorlichtings- en preventiecampagnes in scholen. Jan Van Parijs heeft in de beginjaren negentig een thesis gewijd aan de effectiviteit van de seksuele voorlichting; Daarna publiceerde hij zijn bevindingen in diverse tijdschriften. Over het impact van voorlichting bij jongeren schrijft hij het volgende:

Jongeren die seksuele vorming hadden gekregen, hadden een opmerkelijke betere kennis over seksuele thema’s dan leeftijdsgenoten die geen voorlichting hadden gekregen.

Sociale vaardigheden zoals vlot omgaan met liefdesrelaties en seksualiteit worden echter niet beïnvloed door klassieke voorlichting. Hij concludeert hieruit dat daarom ook ‘het omgaan met voorbehoedmiddelen’ uiterst moeilijk te veranderen is door voorlichting en preventie, omdat hiervoor deze sociale vaardigheden nodig zijn.

Toch zouden er vormen van voorlichting zijn die er wel in slagen om het anticonceptief gedrag van jongeren te verbeteren. Dit zijn programma’s waarbij men jongeren daadwerkelijk met voorbehoedmiddelen leert om te gaan. Enkel de programma’s waarbij tieners leerden een condoom goed te gebruiken of waarbij meisjes begeleid werden bij het gebruik van hun pil resulteerden in een effectiever gebruik van anticonceptiva.

Hij pleit voor een realistische kijk op de resultaten van voorlichting. Een belangrijk deel van de variabelen die verantwoord seksueel gedrag beïnvloeden heeft de voorlichter zelf niet in handen; denken we aan de opvoeding thuis, het zelfvertrouwen van de jongere, de invloed van de media, vroegere (traumatische) ervaringen, situationele variabelen… Hij is de mening toegedaan dat een seksueel-vriendelijk klimaat binnen het gezin het fundament is voor ‘een lust-en-relatiebekwaamheid’, en wanneer dit klimaat ontbreekt het heel moeilijk is positieve gedragsveranderingen te bewerkstelligen.

Zijn tweede pleidooi heeft betrekking op de planmatigheid en professionaliteit waarmee voorlichting wordt opgebouwd. Voorlichting en preventie kunnen op lange termijn maar effect hebben als zij vanuit een duidelijke visie vertrekken. Wat willen we bereiken? Wie is onze doelgroep? Waar willen we op inspelen? Via welke methodieken(30,31)?

In een ander artikel over seksuele opvoeding in het onderwijs behandelt Jan Van Parijs de rol van de leerkrachten.

Hij verwijst naar het onderzoek van Hellemans en Declerck ’Over de leerkracht als referentiefiguur’. In deze studie geven leerlingen aan dat zij op het vlak van seksuele en relationele vorming geen rol weggelegd zien voor de leerkracht, tenzij op het terrein van de kennisoverdracht.

Ook in de studie van Van Hove ‘Jongeren en AIDS’ vermelden de jongeren dat de school voor hen geen rol van betekenis speelt wat het praktische of het relationele aspect van RSV betreft. Ze verwachten van de school wel dat zij hen informeert over voorbehoedmiddelen(32).

In het onderzoekswerk van Hellemans en Declerq (33)zitten nochtans aanwijzingen dat leerlingen ‘wensen’ dat de leerkracht als persoon in de relatie leerling-leerkracht aanwezig is, beschikbaar is en betrokkenheid toont. Leerlingen willen au sérieux genomen worden als personen, die zelf zoeken en groeien naar een persoonlijke zingeving van hun leven. Leerkrachten zitten echter vaak in de rol van autoritair-optredende vakdeskundige, die aan kennisoverdracht doet. Indien leerkrachten uit hun traditionele rol van alweter, controleur en machthebber kunnen stappen, zullen leerlingen wel naar hen luisteren.

Uit onderzoek van Van Hove (34) blijkt tevens dat de mening van de peers, naast de ouders, op de eerste plaats richtinggevend is voor het gedachtegoed van de jongeren. Leerkrachten zouden van dit gegeven gebruik kunnen maken en als moderator kunnen fungeren, wanneer jongeren in klassengesprekken discussiëren over waarden in verband met het seksuele of het relationele. Dit vraagt van de leerkracht emotionele nabijheid en openheid ten aanzien van de leerlingen. Het opvoedingsgesprek, zoals hierboven geformuleerd, is volgens Van Parijs(32) niet eenvoudig te verwezenlijken omdat het schoolsysteem hiërarchisch is opgebouwd. De persoonlijkheid van de directie speelt daarbij ook een belangrijke rol. Hij zal beleidslijnen moeten uitstippelen en zal vertrouwen dienen te geven aan de meewerkende leerkrachten. Bovendien moet hij achter de genomen opties blijven staan, ook als er kritiek komt van collega’s en ouders.

Een ander punt dat meespeelt is dat leerkrachten het huidig seksueel gedrag van de leerling vaak niet goed begrijpen. Fons Geeraert poogt dit onbegrip te verklaren en wijst erop dat leerkrachten het vaak moeilijk hebben met de evolutie van het relationeel en seksueel gedrag. Er bestaat tevens een kloof tussen jongere en oudere leerkrachten wat betreft seksualiteit en relaties. ‘Dat is logisch’ zegt Geeraert(35), ”want zij komen zelf uit verschillende tijdsperiodes en hun leerlingen zijn kinderen van ouders uit verschillende periodes. Elk van die periodes heeft een andere visie op maatschappij, betekenis van het seksueel gedrag in het huwelijk, betekenis van het seksueel gedrag vóór het huwelijk en partnerkeuze(35).

Naar aanleiding van het invoeren van de eindtermen is het tenslotte belangrijk na te gaan, welke plaats de preventie van tienerzwangerschappen tussen al deze nieuwe thema’s van de eindtermen inneemt. Jessy Siongers (promotor: Mark Elchardus)(36) deed recent een onderzoek bij het middenveld over de ‘Vakoverschrijdende thema’s’ in het secundair onderwijs.

Het middenveld werd namelijk bevraagd welke vakoverschrijdende thema’s zij het belangrijkst vonden. ‘Relaties en seksualiteit’ kwam als vierde belangrijkste topic naar boven na lichamelijke beweging, voeding en roken. Wanneer hen gevraagd werd nieuwe belangrijke thema’s toe te voegen, vernoemden zij op de eerste plaats ‘Preventie van AIDS en SOA’ en’ Preventie ongewenste zwangerschap’, wat in de lijn ligt van relaties en seksualiteit. Bij de doelstellingen rond seksuele opvoeding heerst er in het middenveld een grote eensgezindheid en het volgt hier volledig het CGSO raamwerk voor seksuele vorming waarin gesteld wordt dat seksuele vorming dient informatie te geven, waarden en normen bespreekbaar dient te maken en te verhelderen en vaardigheden dient aan te leren op vlak van identiteit, relaties en lichamelijke intimiteit. Wanneer op deze thematiek verder doorgevraagd werd, was het duidelijk dat men in het onderwijs seksualiteit ruimer moet behandelen dan nu het geval is. Ook homoseksualiteit moet een aandachtspunt worden in het secundair onderwijs, omdat hier rond nog een taboesfeer heerst. De school wordt gezien als setting voor gezondheidseducatie. Daarom moeten naast het formele curriculum, individuele lessen ook ondersteund worden door waarden en activiteiten op school en door attituden en gedrag van leerkrachten, die congruent zijn..

Onderzoekers zijn erover eens dat noodanticonceptie een belangrijke rol kan spelen in de preventie van tienerzwangerschappen. In Groot-Brittannië, de Verenigde Staten, Zwitserland, Zweden en Finland zijn er studies verschenen omtrent de kennis van de jongeren over de noodpil en hun eventueel gebruik.

Graham (37) legde aan14-15 jarige Schotse leerlingen van het vierde middelbaar een vertrouwelijke vragenlijst voor rond hun kennis over het bestaan van de noodpil, de veiligheid en de efficaciteit, alsook over het verkrijgen van deze anticonceptie. De noodpil was bekend bij 93% van de jongeren. Bij de seksueel actieve meisjes had reeds 31% van hen de noodpil gebruikt. De kennis van de tijdslimiet was bij de meeste jongeren slecht; alleen seksueel actieve meisjes scoorden beter. De plaats waar de noodpil verkrijgbaar was, de werkzaamheid en de nevenwerkingen waren onvoldoende bekend.

Door een telefoon enquête onderzocht Delbanco(38) in 1996 in de Verenigde Staten in hoeverre tieners op de hoogte zijn van de noodpil en of ze deze pil in nood waarschijnlijk zouden gebruiken. Slechts 23% van de 12 tot 18 jarigen waren op de hoogte van het bestaan van de noodpil en 2/3 wenste in nood ze te gebruiken, nu ze van haar bestaan afwisten. Hun kennis over de noodzaak van een voorschrift, de veiligheid en de tijdslimiet van het product was pover.

In Finland vertienvoudigde het gebruik van de noodpil van 1987 tot midden de jaren 90.

Daar is noodanticonceptie een deel van de eerstelijnshulp in lokale gezondheidscentra en in family planning ziekenhuizen. Adolescenten krijgen les over anticonceptie in de lessen seksuele opvoeding op school. Schoolgezondheidszorg geeft advies over seksualiteit, noodanticonceptie incluis.

In dit onderzoek in Finland(39) kregen 21.940 meisjes een vragenlijst tijdens een les waar getoetst werd naar de kennis en de praktijk van de noodpil. Slechts 3% van de leerlingen (gemiddelde leeftijd van 15 jaar) uit het lager secundair onderwijs kende het bestaan van de noodpil niet. In het hoger secundair onderwijs had slechts 1.5 percent van de leerlingen (gemiddelde leeftijd 17 jaar) nooit gehoord van de noodpil. Het gebruik van de noodpil steeg met de leeftijd van 2 tot 15%. Tweederde van de gebruikers had slecht éénmaal de noodpil ingenomen.

Zij kwamen tot de conclusie dat gemakkelijke bereikbaarheid van de noodpil en seksuele voorlichting de seksuele activiteit van jongeren niet doet toenemen gezien tieners in Finland in de huidige tijd niet seksueel actiever zijn dan in de late jaren 80, begin de jaren 90.

Onze search levert tien bruikbare artikels op (review en clinical trial). In 2002 deed DiCenso en medewerkers een uitgebreid onderzoek naar alle voorlichtingsprogramma’s die de laatste 30 jaar zijn verschenen. Gezien dit onderzoek recent is en vroegere reviews van andere onderzoekers niet meer gegevens opleveren, beperken we ons tot dit review-artikel in ons literatuuronderzoek. Vervolgens worden enkele recente gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) over anticonceptie en interventieprogramma’s besproken. Als laatste punt bespreekt een onderzoek het verschil in de resultaten van cohortstudies en RCT’s.

Recent startte een Canadees team onder leiding van DiCenso(40)een onderzoek met een systematisch review dat gepubliceerde en niet-gepubliceerde bevatten van adolescenten tussen 11 en 18 jaar oud in de USA en Canada.

Het gaat om trials die de effectiviteit nagaan van primaire preventiestrategieën met de bedoeling het tijdstip van het eerste seksueel contact uit te stellen, het anticonceptiegedrag bij jongeren te verhogen en de incidentie van ongewenste tienerzwangerschappen te verminderen. Deze studies gebeurden in lessen seksuele opvoeding op school, in medische schooldiensten, in family planning ziekenhuizen of in programma’s van buurthuizen. Hun literatuursearch strekte zich uit tussen 1970 en 2000. Zesentwintig RCT’s in 22 rapporten beschreven, werden geselecteerd voor de uiteindelijke review. Zij kenden aan de trials waarden toe naargelang de randomisatiegraad, de mate van bias in de gegevensverzameling, de proportie studiedeelnemers die het laatste follow-up tijdstip bereikten en de gelijkvormigheid van studie-uitval in de controlegroep. Zij gaven aan elk van deze items één punt en slechte studies scoorden 2 punten of minder. Na analyse scoorden slechts 8 studies meer dan 2 punten en slechts 2 trials behaalden het maximum van 4 punten.

De resultaten toonden dat primaire preventiestrategieën het tijdstip van het eerste seksueel contact niet uitstellen en het gebruik van anticonceptiva niet doet toenemen. Meta-analyses van het onderzoeksteam geven aan dat het aantal zwangerschappen bij meisjes niet afneemt en gegevens van vijf studies, waarvan vier abstinentieprogramma’s en één educatief voorlichtingsprogramma, deden het aantal zwangerschappen bij partners van mannelijke adolescenten zelfs toenemen.

De auteurs vragen zich af waarom er geen gedragsverandering optreedt. Een mogelijk verklaring volgens hen is dat de laag socio-economische klasse in de verschillende studies oververtegenwoordigd is. Goede RSV kan in andere populaties misschien meer gedragsverandering te weeg brengen.

Tot nog toe verschenen nog geen studies die de sociale determinanten van ongewenste zwangerschappen in grote longitudinale studies onderzoeken

De auteurs stellen zich ook de vraag of het niveauverschil tussen gewone voorlichting en speciale educatieve RSV programma’s wel groot genoeg is om gedragseffect te sorteren.

De auteurs denken dat preventieprogramma’s veel vroeger zouden moeten starten. Zij halen hier het voorbeeld aan van een programma voor 12 tot 14 jarigen, dat focust op sociale vaardigheden en weerbaarheid ter preventie van middelenmisbruik, en dat wel goed scoort.

Tevens vermelden zij een recente systematische review van 8 trials over dagopvang van achtergestelde kinderen onder de 5 jaar. Long- term follow-up toont aan dat er bij deze kinderen minder tienerzwangerschappen optreden.

Zij vroegen zich ook af of wetenschappers genoeg geïnteresseerd zijn in wat jongeren zelf denken over voorlichtingsprogramma’s.

Als kritiek op dit onderzoek kan men stellen dat de beschreven educatieve programma’s te sterk uiteenlopend zijn om ze met elkaar te kunnen vergelijken.

In een volgend artikel bevragen diezelfde DiCenso(41) en andere onderzoekers adolescenten over seksuele opvoeding programma’s. Jongeren suggereren dat seksuele opvoeding meer is dan anatomie en afschriktechnieken. Zij willen eerder vaardigheden ontwikkelen om gezonde seksuele relaties uit te bouwen zoals onderhandelingstechnieken in de seksuele relatie alsook communicatietechnieken. Deze technieken kwamen in de programma’s van vorig onderzoek niet aan bod.

Recent verscheen een gerandomiseerde en gecontroleerde trial (RCT) in Groot-Brittannië naar de effectiviteit van een éénmalige les over noodcontraceptie bij 14-15 jarigen(42). In 24 scholen gaven leraars, die hiervoor een speciale opleiding hadden gekregen éénmalig een les over noodcontraceptie. Dit gebeurde door middel van een quiz, een vorm van actief leren. Na zes maand resulteerde deze interventie bij de leerlingen in een betere kennis van de tijdslimieten van noodcontraceptie (voor hormonale contraceptie was de kennis 15.9% hoger bij de jongens en 20.4% hoger bij de meisjes dan in de controlegroep). De interventie had geen invloed op de seksuele activiteit van de jongeren, en ook niet op het gebruik of het eventueel toekomstig gebruik van noodcontraceptie.

In een recente Schotse studie participeerden 8430 leerlingen van 13-15 jaar aan een door leraars gegeven klassikale kwaliteitsvolle seksuele vorming(43). Het SHARE educatief programma bevatte 10 lessen voor het derde en 10 lessen voor het vierde jaar secundair. De leraars kregen een vijfdaags trainingsprogramma, gebaseerd op psychosociale en sociale leertheorieën. De werkvormen gebeuren in kleine groepjes, onder vorm van spelen, informatieverstrekking, folders over seks en gezondheid en ontwikkeling van vaardigheden door middel van video en rollenspel. De controlegroep kreeg 7 à 12 gewone lessen seksuele opvoeding. Twee jaar na interventie toonden de resultaten aan dat de leerlingen die het interventieprogramma kregen, het heilzaam effect van een betere seksuele relatie naar waarde schatten en ook hun kennis van seksuele gezondheid was verbeterd. Het interventieprogramma had geen effect op het gebruik van condooms en contraceptiva bij de eerste of de meest recente seksuele betrekkingen bij de 16 jarigen, en ook niet op ongewenste zwangerschappen.

Hoe het SHARE programma tot stand kwam beschrijven Wight en Abraham in volgend artikel(44). Interessant vooral is hoe de sociale leertheorie werd omgezet in een bruikbare versie voor leraren in een klas-setting. Er wordt uitgegaan van het principe dat leraars vaak menen dat hun eigen expertise, opgebouwd na jaren lesgeven meer waarde heeft dan de theoretische kennis van wetenschappers. Het was daarom cruciaal dat de training van deze leraars verenigbaar zou zijn met conventionele gezondheidsopvoedingsmethodes. De opleider van de leraars, een gerespecteerde opvoedingsconsulent, voerde delicate onderhandelingen om een compromis te sluiten tussen de sociaalcognitieve theorie (eigen effectiviteitverwachting, gedragsintentie,…) en de algemeen aangenomen gezondheidsopvoedingsmethodes. Na 5 dagen training waren zeer veel leraars tevreden over de training en bij diegenen die in het begin het meest kritisch waren, gebeurden de grootste veranderingen. Zij hadden meer zelfvertrouwen om de verschillende aspecten van seksuele opvoeding op te nemen .

Tenslotte vergeleek een Canadees team onder leiding van Gordon Guyatt cohort studies met gerandomiseerde trials omtrent preventie van tienerzwangerschappen(45). Zij determineerden 13 CRT’s en 17 cohortstudies. De studies gebeurden ook in verschillende settings zoals scholen, buurtwerk,… en zij baseerden zich op volgende uitkomsten: seksuele betrekkingen, gebruik van anticonceptiva, veilig seksueel gedrag en zwangerschap. Voor zes van de acht uitkomsten suggereerden de summary odds ratios voor de cohortstudies een matig significant interventievoordeel (P<0.05) , terwijl de RCT’s geen enkel voordeel aantoonden voor de interventiegroep. De verschillen in resultaten, volgens het studiedesign, waren statistisch significant in twee van de acht vergelijkingen (P<0.05 voor begin van seksuele betrekkingen en zwangerschap bij meisjes). De auteurs vinden geen alternatieve verklaringen voor deze resultaten; cohortstudies schatten systematisch de effecten van een interventie beter in dan RCT’s. De auteurs suggereren een beoordelings-bias van de uitkomsten van de cohortstudies.

Naast klassikale of collectieve voorlichting kunnen scholen ook projecten uitwerken om meer op individueel niveau de jongere te bereiken met het oog op een meer gezond seksueel gedrag. Hier volgen één Britse en twee Amerikaanse onderzoeksprojecten die meer individuele begeleiding van jongeren beogen.

Omdat in York plaatsen zijn met hoge cijfers tienerzwangerschappen werd gesuggereerd om door middel van schoolverpleegkundigen een seksueel educatief programma uit te werken(46), gekoppeld aan een contraceptieve dienst, waar de noodpil, condooms en contraceptief advies kon verkregen worden. In twee scholen (één in een binnenstad en één op het platteland) werd een pilootstudie opgezet; de verpleegsters werden bijgeschoold en bijgestaan door een expert. De leerlingen kregen lessen seksuele opvoeding door een leraar maar gesteund door de schoolverpleegkundige en de expert. Wekelijks houdt de schoolverpleegkundige een vrij spreekuur en de verpleegster verzorgt nu samen met de expert nog éénmaal per week een bijkomende vrije consultatie over noodcontraceptie. Na een volledig schooljaar steeg het aantal leerlingen die voor contraceptief advies kwamen en naar condooms vroegen van 12 per trimester naar 33 per trimester. In deze regio werd voor dat jaar ook een significante daling van het aantal tienerzwangerschappen vastgesteld.

Een ander interessant artikel gaat over beschikbaarheid van condooms in een gezondheidsdienst, bemand door verpleegsters, van een secundaire school in Colorado(47). In deze dienst werden op een bepaald ogenblik tientallen adviseurs vanuit het wetenschappelijk personeel toegevoegd. Deze mensen voorzien informatie over anticonceptie en SOI (seksueel overdraagbare infecties), positieve rolmodellen en persoonlijk contact met de leerlingen. In enkele jaren tijd kwamen vijf maal meer studenten langs om condooms af te halen of voor een gesprek. De studenten vonden de consulten belangrijk, ofschoon ze ook elders gemakkelijk aan condooms konden geraken.

In New York(48) wees een onderzoek uit dat jongeren uit een laag socio-economisch milieu significant later beginnen met seksuele activiteiten en meer voorbehoedmiddelen gebruiken als ze een onderbouwd seksueel voorlichtingsprogramma krijgen en tegelijkertijd drie uur per week dienstverlening verrichten in instellingen. De leerlingen worden voor deze dienstverlening op een professionele manier begeleid op school.

In dit hoofdstuk onderzoeken we de mogelijke rol van de schoolarts in de seksuele opvoeding van de jongeren.

Eerst wordt nagegaan hoe de CLB-arts volgens het CLB-decreet zijn rol in de seksuele opvoeding kan opnemen. Over de rol en de plaats van de CLB-arts kan ook de Orde van geneesheren haar advies geven. Daarna geven we het woord aan experten in de Jeugdgezondheidszorg.

In het schooljaar 2000-2001 gingen de CLB’s (centra voor leerlingenbegeleiding) van start. Eén van de doelstellingen was de integratie van twee diensten namelijk de schoolgezondheidszorg (MST in de vrije sector) en de psychosociale en onderwijsbegeleiding (PMS).

In Hoofdstuk II en III van het Decreet betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding (1 December 1998) vindt men de opdrachtsverklaring, de werkingsbeginselen en de strategische doelstellingen van het CLB.

Nieuw is dat de werking subsidiair en (op vraag van de leerling, school of ouders) vraaggestuurd is (II §2 Art 6, 2°,3°) Het decreet vraagt prioriteit te geven aan risicogedrag en risicogroepen (III Art 17 §1). De werking gebeurt multidisciplinair en het centrum werkt samen met andere diensten in een aanwijsbaar netwerk. De begeleiding is preventief of remediërend (II §2 Art 6, 5°,7°,4°). Het CLB ondersteunt het beleid van de school (III Art 17 §2, 3°). In verband met gezondheid neemt het centrum initiatieven om ‘de gezondheid, groei en ontwikkeling van jeugdigen te bevorderen, te bewaken en te behouden’ (III Art 18).

In het eerste en derde jaar secundair doet de arts tijdens de verplichte algemene consulten een bevraging van voeding- en leefgewoonten en een leeftijdsspecifiek algemeen medisch onderzoek dat ook de puberale ontwikkeling omvat. In het kader van het consult kan hij de leerling opvolgen en nazorg geven. (Art 6 en 7) Het CLB kan ook op verzoek van de leerling, de school of de ouders of op eigen initiatief een medisch onderzoek uitvoeren(Art 24)(49).

Uit al deze elementen kan de CLB-arts een rol in het kader van seksuele voorlichting opnemen, in samenspraak met de school. Advies en hulpverlening in verband met contraceptie en doorverwijzingen kunnen binnen en buiten de consulten op het CLB plaats vinden.

Expliciete verwijzing naar preventie van tienerzwangerschappen vindt men niet in het decreet.

Recent antwoordde de Orde op de vraag van een CLB-arts dat de Nationale Raad ‘het afnemen van een zwangerschapstest bij leerlingen die zwanger zouden kunnen zijn, niet behoort tot de wettelijke bevoegdheid van een CLB-arts. Het is eerder de preventieve taak van de CLB-arts leerlingen te begeleiden en te steunen en samen na te gaan waar een eventuele zwangerschapstest en de daaraan gekoppelde hulpverlening en/ of zorg het best gebeurt’. Het ziet er naar uit dat de Nationale Raad geen uitbreiding van de functie van de CLB-arts nastreeft: zwangerschapstesten doen en de noodpil leveren behoort volgen de Raad tot het domein van het curatieve.

De rol van de Vlaamse schoolarts/CLB-arts in verband met seksualiteit en relatievorming wordt goed omschreven in de werkgroep WVVH-VWVJ. Daarna geven we u informatie over een initiatief van samenwerking tussen school, schoolarts, externen in de regio Mol. Daarna komen de jongeren zelf aan het woord.

De preventieve rol van schoolarts werd duidelijk verwoord in de werkgroep WWVH-VWVJ (52). Zij menen dat het ondersteunen en ontwikkelen van GVO-activiteiten behoren tot het takenpakket van de schoolarts.Dit kan gebeuren in de wachtzaal naar aanleiding van een periodiek medisch consult. Ook individueel GVO is mogelijk en gebeurt dan bijvoorbeeld tijdens de consulten. Het consult wordt gezien als een mogelijkheid om aandacht te besteden aan onderwerpen zoals menstruatie, AIDS preventie, anticonceptie en seksualiteitsbeleving.

Klassikaal GVO kan via lessen die door een leerkracht worden gegeven, en met materiaal gesteund door de schoolarts. Indien de leerlingen na zulke lessen vragen hebben, kan de schoolarts worden gevraagd om deze te beantwoorden. De schoolarts kan ook klassikaal GVO geven in verband met relatievorming en seksualiteit.

In Vlaanderen gebeurde begin van de jaren negentig op regionaal en lokaal niveau ontwikkelingen voor in verband met relationele opvoeding. Er ontstond bijvoorbeeld in Mol een interscolaire stuurgroep, die een open gesprek mogelijk maakte tussen schooldirecties, MST, PMS en CLG (Centrum voor Levens- en gezinsvragen)(53). De reeds bestaande samenwerking tussen schoolarts en een leerkracht-cöordinator op het gebied van GVO in de hoogste jaren van het secundair onderwijs groeide uit tot een systematische werking vanaf het eerste jaar. Na een enquête over initiatieven en betrokkenheid in verband met seksuele en relationele vorming bij leerkrachten startte een ‘Werkgroep relatiebekwaamheid’. MST en CLG lichtten hun visie toe op een personeelsvergadering en een systematische begeleiding voor de eerstejaars bestond uit: een coördinator 1° Graad, een begeleidingsuur o.l.v. de klastitularis, een dia- en videoreeks,een bijeenkomst over volwassen-worden voor ouders en eerstejaars en een pedagogische studiedag over relatiebekwaamheid.

Wij hebben een idee wat adolescenten denken of verwachten van de schoolarts via een focusonderzoek dat ‘de kennis van contraceptie en verwachtingen bij adolescenten’ onderzocht(56). De belangrijkste informatiebronnen voor contraceptie bij meisjes waren eerst hun moeder, dan hun vrienden en de huisarts en op de laatste plaats de school. Geen enkel van de meisjes vernoemde spontaan de schoolarts als belangrijke informatie- en voorlichtingsbron. Is de inhoud van de seksuele opvoeding op school niet ingesteld op de reële noden van de tieners? Tieners kunnen hun schoolarts niet zelf kiezen en kan dit hun houding beïnvloeden?

In veel landen bestaat de functie van ‘schoolarts’ zoals wij die in Vlaanderen kennen als zodanig niet. In de Engelstalige literatuur vinden we vaak de schoolverpleegkundige terug in de ‘school health clinic’. In Nederland spreekt men van jeugdartsen en dezen zijn verbonden aan gemeenten en niet aan schoolgemeenschappen zoals in Vlaanderen.

In het Praktijkboek Jeugdgezondheidszorg wordt de rol van Jeugdgezondheids (JGZ)-artsen en –verpleegkundigen uitdrukkelijk belicht(54).

‘JGZ- artsen en verpleegkundigen hebben een taak in de’ individuele voorlichting en begeleiding van jongeren. Voor een deel kan deze taak vorm krijgen in het kader van het reguliere onderzoek van leerlingen. Belangrijk is dan wel dat dit onderzoek niet uitsluitend aan het begin van de seksuele ontwikkeling (klas 1 en 2) wordt uitgevoerd… Pas in latere klassen (3 en/of 4) kunnen meer toegepaste gedragsadviezen, bijvoorbeeld over condoomgebruik worden gegeven. Allochtone jongeren, vooral jongens, geven aan een pro-actief beleid van artsen met betrekking seksuele voorlichting op prijs te stellen. Het gaat er dan vooral om dat jongeren actief worden uitgenodigd om vragen of problemen op het gebied van relaties en seksualiteit aan de orde te stellen. Ook het instellen van een spreekuur waar jongeren terechtkunnen met dergelijke vragen en problemen kan een optie zijn. Omdat dergelijke spreekuren in de meeste gevallen door JGZ-verpleegkundigen zullen worden verzorgd moeten worden doorverwezen naar de huisarts of een bureau van de Rutgers Stichting (bijvoorbeeld voor het voorschrijven van de anticonceptiepil). Het spreekuur beoogt vooral de inzichtelijkheid van de reguliere hulpverlening te bevorderen, en biedt de mogelijkheid om wat uitgebreider stil te staan bij individuele keuzes en psychosociale aspecten van seksualiteit en veilig vrijen. …Naast de voorlichting en begeleiding op individueel niveau kan de GGZ ook een belangrijke adviserende rol spelen bij beleidsontwikkeling van scholen en gemeenten ten aanzien van jongeren en seksualiteit. Voorbeelden van thema’s die daarbij kunnen spelen zijn het wel of niet plaatsen van een condoomautomaat op school…

Ook het Handboek Jeugdgezondheidszorg(55) behandelt expliciet de rol van jeugdarts. Wafelbakker betreurt dat de jeugdgezondheidszorg geen uitvoerende taken heeft als het gaat om anticonceptie en preventie van SOA en AIDS (condoomverstrekking). Volgens hem is de huisarts voor sommige jongeren te zeer verbonden met de ouders en daarom als vraagbaak voor seksualiteit en anticonceptie niet steeds de meest gerede figuur. Hij wijst dat Amerikaans onderzoek leert dat de ‘school health clinic’ wezenlijk bevorderend kan werken ten aanzien van anticonceptie en het verminderen van ongewenste zwangerschap.

‘Het jeugdgezondheidszorgteam draagt medeverantwoordelijkheid ten aanzien van voorlichting over seksualiteit, SOA, AIDS en condoomgebruik in het onderwijs. Aan die verantwoordelijkheid kan op verschillende manieren vorm gegeven worden, waarbij samenwerking moet gezocht worden met GVO,…; ook wordt gestimuleerd tot overleg met ouderraden. Bevordering van het verstrekken van condooms aan met seks experimenterende leerlingen. Expliciete instructie van condoomgebruik is essentieel(54).’

Deel 2: Focusgroepen

In dit deel wordt een antwoord gezocht op volgende onderzoeksvragen: hoe gebeurt de seksuele voorlichting/vorming op school? Hoe zien CLB-artsen hun rol in de informatieverstrekking en hulpverlening in de preventie van tienerzwangerschappen? Welke knelpunten ervaren zij bij deze taak als informatieverstrekker en hulpverlener?

Focusgroeponderzoek is hiervoor een goede methode, omdat dit soort onderzoek genuanceerder kan aangeven waar de knelpunten liggen, de eventueel gemengde gevoelens rondom deze problematiek kan blootleggen en mogelijke creatieve oplossingen voor het beleid kan voorstellen.

Er werd geopteerd homogene groepen CLB-artsen te bevragen en dit over heel Vlaanderen, gezien de eventuele mogelijkheid van regionale verschillen.

Via de WVVH kreeg ik een lijst van personen, die reeds ervaring hebben met modereren van focusgroepen. Een klinisch psycholoog werd bereid gevonden de vijf focusgroepen te leiden. Daarna werden data en locaties vastgelegd.

De artsen van alle 80 CLB’s van Vlaanderen werden half november 2002 aangeschreven met de vraag om deelname aan één van de vijf focusgroepen (bijlage 1).

De inschrijvingen voor Brabant, West-Vlaanderen en Oost-Vlaanderen kwamen vlot binnen. Gezien de kleine respons voor de provincie Antwerpen werden mogelijke geïnteresseerde artsen actief gecontacteerd. Via telefonisch contact werden voor deze provincie voldoende artsen bereid gevonden aan de focusgroep deel te nemen. In Limburg recruteerde de provinciale arts, coördinator van de vrije CLB’s, de kandidaten.

Het draaiboek met een aantal vaste vragen werd opgesteld door de onderzoeker in samenspraak met de co-promotor Dr. Lieve Peremans. De volgende topics kwamen aan bod.

1. Uit een onderzoek in Vlaanderen blijkt dat de meeste jongeren informatie over seksualiteit van hun ouders wensen te krijgen. Als tweede bron van informatie noemen zij hun vrienden en de huisarts. De school en de schoolarts krijgen een kleine rol toebedeeld. De kritiek van de jongeren en andere hulpverleners in verband met seksuele en relationele vorming op school is ‘de manier waarop’ deze vorming gebeurt. Het klassikaal ex cathedra onderwijs krijgt een onvoldoende.

-Wat is jullie reactie hierop?

-Hoe zien jullie je eigen rol in de informatieoverdracht van anticonceptie en de noodpil?

Inleiding

Deel 1. Literatuuroverzicht

Deel 2: Focusgroepen